Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

hepatitis autoimmunologica
ICD-10	K73.2

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) – choroba autoimmunologiczna polegająca na przewlekłym, postępującym procesie martwiczo-zapalnym wątroby o nieznanej etiologii. Dotyczy głównie okolicy okołowrotnej zrazika. Cechuje się obecnością autoprzeciwciał, podwyższonym poziomem immunoglobulin G i stosunkowo dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne.

Historia

Po raz pierwszy o chorobie wzmiankował Waldenstrom w 1950 roku. Opisał on zapalenie wątroby u młodych kobiet, charakteryzujące się zwiększonym stężeniem γ-globulin we krwi. 6 lat później, w 1956 roku, Mackay wprowadził termin toczniowe zapalenie wątroby (lupoid hepatitis) na określenie schorzenia wątroby związanego z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (dziś to klasyczna postać autoimmunologicznego zapalenia wątroby). W 1967 roku wprowadzono nazwę autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (autoimmune chronic active hepatitis). Od 1992 roku obowiązuje nazwa autoimmunologiczne zapalenie wątroby wprowadzone przez International Autoimmune Hepatitis Group. Usunięto określenie przewlekłe – gdyż już sam termin "autoimmunologiczne" sugeruje długotrwałość procesu, oraz określenie aktywne – gdyż choroba może samoistnie przechodzić w stan remisji.

Epidemiologia

Zapadalność: 0,1-1,9/100 000/rok (w Europie i Ameryce Północnej)
Do zachorowania może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby między 40. a 60. rokiem życia, a także dzieci w okresie pokwitania.
Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni.

Etiopatogeneza

Choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W jej przebiegu dochodzi do tworzenia różnych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wątroby. Przy udziale limfocytów Th autoprzeciwciała rozpoznają antygeny (prawdopodobnie asialoglikoproteinowe) komórek własnego organizmu. W efekcie zachodzącej reakcji immunologicznej limfocyty produkują interleukiny aktywujące limfocyty B, odpowiedzialne za produkcję swoistych przeciwciał, a także pobudzające makrofagi. Końcowym wynikiem reakcji jest uszkodzenie hepatocytu.
Nie wiadomo co jest czynnikiem wyzwalającym reakcję. Przypuszcza się, że u osób predysponowanych genetycznie, bodźcem wyzwalającym może być czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związek chemiczny. Efektem reakcji jest przewlekły proces martwiczo-zapalny, który prowadzi do zwłóknienia i ostatecznie do marskości wątroby.

Typy autoprzeciwciał w AZW

• przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
• przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
• wątrobowo-nerkowe przeciwciała przeciwmikrosomalne (anty-LKM-1)
• przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby (anty-SLA)
• przeciwciała reagujące z antygenami wątroby i trzustki (LP)
• przeciwciała przeciwko wątrobowo specyficznym antygenom błonowym (anty-LSP)
• przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty-ASGPR)
• przeciwciała przeciwko dehydrogenazie alkoholowej (ADH) – u dzieci

Objawy

Choroba może przebiegać w sposób zupełnie bezobjawowy. W niektórych przypadkach przypomina ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ma przebieg piorunujący.
Do objawów występujących w AZW mogą należeć:

• znużenie
• żółtaczka
• objawy endokrynopatii
• objawy marskości

Przebieg choroby zależy od wieku pacjenta w którym doszło do zachorowania. U dzieci i osób młodych choroba przebiega bardzo agresywnie i jest oporna na leczenie. Natomiast u osób starszych przebieg jest zdecydowanie łagodniejszy.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi takimi jak:

• choroba Hashimoto
• choroba Gravesa-Basedowa
• cukrzyca typu 1
• niedokrwistość hemolityczna
• małopłytkowość samoistna
• reumatoidalne zapalenie stawów
• Zespół Sjögrena
• zespół CREST
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• choroba Leśniowskiego-Crohna
• toczeń rumieniowaty układowy
• celiakia
• bielactwo
• zapalenie kłębków nerkowych
• zapalenie osierdzia
• zwłóknienie płuc
• zespół Guillaina-Barrégo
• liszaj płaski
• krioglobulinemia

Rozpoznanie

Kryteria International Autoimmune Hepatitis Group

W przypadkach trudnych diagnostycznie stosuje się, łącznie z powyższymi kryteriami, system punktowy, w którym ocenia się m.in.: płeć, stosunek aktywności fosfatazy zasadowej do aminotransferaz, stężenie gammaglobulin, miano przeciwciał, markery wirusowe.

Badania dodatkowe

• badania laboratoryjne:
  • wzrost aktywności AlAT i AspAT
  • zwiększone stężenie bilirubiny
  • zwiększone stężenie immunoglobulin G (IgG)
  • obecność autoprzeciwciał
    • przeciwciała przeciwjądrowe i SMA w mianie > 1:40
    • anty LKM-1, przy nieobecności ANA i SMA
    • pANCA – nieswoiste dla AZW
    • niewielki odsetek chorych nie ma w ogóle żadnych przeciwciał
• badanie histologiczne:
  • martwica kęsowa
  • nacieki z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych
  • martwica przęsłowa – przy nadostrym przebiegu

Rozpoznanie różnicowe

• wirusowe zapalenie wątroby
• polekowe zapalenie wątroby
• alkoholowe stłuszczenie wątroby
• niealkoholowe stłuszczenie wątroby
• pierwotna marskość żółciowa
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• hemochromatoza
• choroba Wilsona
• niedobór alfa1-antytrypsyny

Typy

Warianty

• zespoły nakładania (zespoły overloap) – pacjenci z AZW, u których występują objawy innej choroby wątroby:
  • AZW i pierwotna marskość żółciowa
  • AZW i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  • AZW i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
• zespoły z pogranicza (zespoły outlier) – pacjenci z zapaleniem wątroby, z objawami autoimmunologicznymi, ale bez spełnionych kryteriów rozpoznania AZW:
  • autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych
  • kryptogenne zapalenie wątroby

Leczenie

W leczeniu stosuje się:

• glikokortykosteroidy:
  • prednizon
  • prednizolon
• azatiopryna

Bezwzględne wskazania do leczenia:

• aktywność AlAT > 10x powyżej górnej granicy normy
• aktywność AspAT > 5x powyżej górnej granicy normy
• martwica przęsłowa lub wielozrazikowa

Leczenie polega na indukcji remisji i wieloletnim leczeniu podtrzymującym. W celu indukcji podaje się duże dawki glikokortykosteroidów, dołączając później azatioprynę. Po spadku aktywności aminotransferaz stopniowo zmniejsza się dawkę sterydów. Po 2 latach leczenia i pozytywnym wyniku badania biopsyjnego można podjąć próbę całkowitego odstawienia GKS. Po kolejnych 2 latach można zmniejszyć dawkę azatiopryny (całkowite jej odstawienie jest raczej niewskazane).

Przy zaawansowanym procesie chorobowym jedyną skuteczną terapią jest przeszczepienie wątroby.

Rokowanie

W przypadku wczesnego rozpoznania rokowanie jest pomyślne. Przewidywana długość życia jest zbliżona do przeciętnej.
W przypadku marskości w ciągu 5 lat u większości chorych dojdzie do niewydolności wątroby.

Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, rok wyd. 2005, tom 1, str. 925–929 ISBN 83-7430-031-0
• "Autoimmunologiczne zapalenie wątroby" praca poglądowa, Gastroenterologia Polska rok wyd. 1998