Bąblowica

Bąblowica [echinococcosis]

echinococcosis cystica
ICD-10	B67
B67.0	Bąblowica wątroby wywołana przez E. granulosus
B67.1	Bąblowica płuc wywołana przez E. granulosus
B67.2	Bąblowica kości wywołana przez E. granulosus
B67.3	Bąblowica wywołana przez E. granulosus, o innym i mnogim umiejscowieniu
B67.4	Bąblowica wywołana przez E. granulosus, nie określona
B67.5	Bąblowica wątroby wywołana przez E. multilocularis
B67.6	Bąblowica wywołana przez E. multilocularis, o innym i mnogim umiejscowieniu
B67.7	Bąblowica wywołana przez E. multilocularis, nie określona
B67.8	Bąblowica wątroby, nie określona
B67.9	Bąblowica inna i nieokreślona

Bąblowica, echinokokoza (hydatidoza, choroba wodunkowa, łac. echinococcosis cystica, ang. hydatid disease, hydatid cyst, unilocular hydatid disease, cystic echinococcosis) – choroba pasożytnicza wywoływana przez tasiemce z rodzaju Echinococcus: E. granulosus i E. multilocularis, wyjątkowo E. oligarthrus i E. vogeli.

Etiologia

Choroba wywoływana jest przez pęcherzowe postacie tasiemców:

• tasiemca jednojamowego (Echinococcus granulosus), występującego głównie u psów,
• tasiemca wielojamowego (Echinococcus multilocularis), występującego u lisów.

Postacie dojrzałe tych tasiemców bytują w organizmach mięsożernych zwierząt leśnych, głównie lisów, rzadziej jenotów, także psów i innych gatunkach psowatych; bąblowicę mogą przenosić także koty.

Cykl życiowy tasiemców z rodzaju Echinococcus.

Zagrożenie bąblowicą występuje zarówno na terenie leśnym, jak i w miastach. Człowiek jest żywicielem pośrednim pasożytów, zaraża się jedząc niemyte jagody i owoce leśne (poziomki, borówki, maliny itp.), do których mogą być przyczepione jaja bąblowca. Do zakażenia może też dojść poprzez przypadkowe spożycie jaj tasiemców, które znajdować się mogą w wodzie lub glebie zanieczyszczonej odchodami zakażonych zwierząt, lub bezpośredni kontakt z lisami i psami, gdyż jaja tasiemca mogą się znajdować na sierści, pysku i języku zakażonych zwierząt oraz na zanieczyszczonych odchodami przedmiotach^[1][2].

Echinococus multilocularis jest niewielkich rozmiarów (długość ok. 2 mm), zbudowany jest z główki (skoleks) wyposażonej w haki oraz 3 do 5 członów, z których ostatni to dojrzały człon maciczny, zawierający od 200 do 600 jaj (onkosfer) o średnicy 0,04 mm. Zarażone zwierzęta z kałem wydalają dojrzałe człony tasiemca, które w środowisku zewnętrznym ulegają rozpadowi, uwalniając inwazyjne jaja. Tasiemiec wieńcogłowy (bąblowiec) należy do bardzo odpornych pasożytów; jaja tasiemca są oporne na warunki środowiskowe, w tym również na działanie niskich temperatur. Jego jaja w temperaturze -27 stopni Celsjusza przeżywają 54 dni, a inwazyjność tracą po 96 godzinach przebywania w temperaturze -70 stopni Celsjusza. Obecność tasiemca notowana jest nawet w okolicach koła podbiegunowego. W podłożu (piasku, glebie) zachowują zdolność do inwazji ponad rok^[1][2][3].

Objawy i przebieg

Protoskoleksy bąblowca w płynie z torbieli

Torbiele bąblowca usunięte chirurgicznie z płuca pacjenta chorego na echinokokozę.

Choroba postępuje powoli. Objawy ze strony wątroby lub innych zajętych przez bąblowce narządów mogą wystąpić nawet po 15 latach. Ze względu na długi bezobjawowy przebieg choroby, rozpoznanie bąblowicy jest z reguły późne^[1].

Głównym objawem choroby jest torbiel, jednokomorowa w przypadku E. granulosus i wielokomorowa w przypadku E. multilocularis, najczęściej umiejscowiona w wątrobie (60%), zwłaszcza w prawym płacie (3/4 przypadków); rzadziej w płucach, śledzionie, kościach lub mózgu. Torbiel może osiągać 20 cm (przyrasta około 1 cm na rok), zawiera płyn i otoczona jest dwiema błonami, wewnętrzną rozrodczą i zewnętrzną oskórkową. Odczyn zapalny z czasem powoduje wytworzenie torebki włóknistej (pericysty) wokół torbieli. Torbiel wywołuje objawy uciskowe: może spowodować cholestazę, zastoinowe zapalenie wątroby albo nadciśnienie wrotne. Pęknięcie torbieli i uwolnienie płynu bąblowca do jamy otrzewnej może spowodować rozsiew pasożyta i wstrząs anafilaktyczny. Bąblowica płuc przez ucisk tkanki płucnej powoduje niedodmę, bąblowica kości z czasem prowadzi do zaniku kości z ucisku i złamania. Zajęcie mózgu przebiega z objawami guza mózgu.

Przebieg bąblowicy jednojamowej

Larwa tasiemca osadza się w wątrobie, płucach lub w innym narządzie. Wokół niej wytwarza się torbiel wypełniona płynem. Rośnie powoli, osiągając niekiedy nawet 30 cm średnicy. Zakażony człowiek może przez wiele lat nie wiedzieć, że ma taką torbiel. Dopiero gdy zacznie ona uciskać na inne narządy, pojawiają się mdłości, kłucie w boku, bóle brzucha. Konieczna jest wówczas szybka operacja, pęknięcie torbieli zagraża bowiem życiu (może spowodować wstrząs anafilaktyczny).

Przebieg bąblowicy wielojamowej

To groźniejsza postać choroby. W wątrobie nie powstaje torbiel; pasożyt szybko się rozrasta, niszcząc miąższ tego narządu – w efekcie wątroba przypomina dziurawy ser. Bąblowiec wędruje z krwią do płuc, oka, a nawet do mózgu. 90% nieleczonych przypadków kończy się śmiercią. Zastosowanie odpowiedniego leczenia zmniejsza śmiertelność do 10–14%, należy się jednak liczyć z dużym prawdopodobieństwem nawrotu choroby. Ta postać bąblowicy do złudzenia przypomina chorobę nowotworową z przerzutami^[2].

Epidemiologia

Zarażenia tasiemcem bąblowcowym najczęstsze są w Meksyku, państwach basenu Morza Śródziemnego, na Bliskim i Środkowym Wschodzie, w północno-wschodnich Chinach, w krajach Ameryki Południowej (Chile, Urugwaj), Afryce, Australii i Nowej Zelandii.

Bąblowica wywoływana przez Echinococcus multilocularis jest znacznie rzadsza; na świecie występują ogniska endemiczne zachorowań: w Szwajcarii, południowych Niemczech, na Syberii, w Japonii i na Alasce. W Europie do końca lat 80. XX wieku znany zasięg występowania E. multilocularis u lisów rudych obejmował wschodnią Francję, południowe Niemcy, zachodnią Austrię, Szwajcarię oraz Turcję. Badania przeprowadzone w ciągu kolejnych lat (1992–2006) wykazały zarażenie lisów w Belgii, Holandii, Polsce, Czechach, Słowacji, Włoszech, Danii, na Węgrzech, Litwie, w Estonii i na Ukrainie. Wyspy Brytyjskie oraz kraje Półwyspu Skandynawskiego są wolne od bąblowca wielojamowego. Stwierdzono go natomiast u lisów polarnych i psów na Spitsbergenie, największej wyspie archipelagu Svalbard (terytorium Norwegii) za kołem polarnym.

W Polsce bąblowicę po raz pierwszy wykryto w 1994 r. u lisów w woj. pomorskim (w okolicach Gdańska)^[3]. Kolejne badania ujawniły jego powszechne występowanie u lisów w woj.: warmińsko-mazurskim, małopolskim i podkarpackim^[2]. W niektórych powiatach województw warmińsko-mazurskiego (Bartoszyce, Kętrzyn, Olecko-Gołdap, Działdowo, Nidzica), podkarpackiego (Sanok, Lesko) i małopolskiego (Nowy Targ) ekstensywność zarażenia osiągała 50–70%^[3]. Najniższe wskaźniki zanotowano w zachodnich rejonach Polski. W Polsce corocznie zgłasza się kilkadziesiąt przypadków bąblowicy u ludzi; najwięcej przypadków bąblowicy wielokomorowej u ludzi odnotowano w rejonie Pucka, Kętrzyna, Giżycka i Białowieży.

Rozpoznanie

Torbiele tasiemca często rozpoznaje się przypadkowo w badaniu RTG albo USG. Charakter torbieli i jej aktualny stan morfologiczny może być określony w USG, tomografii komputerowej lub MRI. Bąblowicę wykrywa się także przy pomocy badań serologicznych krwi lub badań molekularnych (z wątroby chorego pobiera się tkanki i sprawdza, czy jest w nich DNA tasiemca) ^[4].

Pewne rozpoznanie stawiane jest na podstawie wyniku badania parazytologicznego płynu torbieli, badania histopatologicznego torbieli albo tkanek. Jednoznacznym potwierdzeniem inwazji tasiemcem jest stwierdzenie haczyków, protoskoleksów lub fragmentów pęcherza pasożyta. Materiał do badania parazytologicznego może pochodzić z biopsji lub może być uzyskany śródoperacyjnie.

Podstawą laboratoryjnego rozpoznania echinokokozy są badania serologiczne, jednak stosowane rutynowo testy są mało swoiste. Bardziej swoiste testy znajdują zastosowanie jako testy potwierdzenia; wykorzystuje się np. immunoelektroforezę w żelu agarozowym albo Western blot ze swoistą frakcją antygenową 8 kDa. Pewną wartość ma także natychmiastowy test nadwrażliwości skórnej (z płynem bąblowcowym) według Casoniego. Najnowsze techniki wykorzystują metodę PCR i polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych; pozwalają na zróżnicowanie E. granulosus i E. multilocularis.

Badanie PCR-RFLP na obecność DNA E. multilocularis (1-8) i E. granulosus (9-12). M - kontrolna drabinka 100 pz; C - kontrola bez DNA. Według: Moks et al., 2005^[5]

Leczenie

Leczenie jest odmienne w przypadku zarażenia Echinococcus granulosus i Echinococcus multilocularis. W pierwszym przypadku, możliwości terapeutyczne obejmują hepatektomię, perycystektomię lub cystektomię, połączone z drenażem torbieli lub nie. Nieoperacyjne przypadki leczy się zachowawczo albendazolem p.o. przez okres 1-3 miesięcy lub nakłuwając torbiel i podając do jej wnętrza środek pasożytobójczy. Jest to tzw. metoda PAIR (ang. puncture-aspiration-injection-reaspiration – nakłucie, aspiracja, wstrzyknięcie, ponowna aspiracja). Metodą gwarantującą pełne wyleczenie jest chirurgiczne wycięcie pasożyta z zaatakowanego narządu. Niekiedy - np. w przypadku uszkodzenia wątroby, która atakowana jest niemal zawsze - konieczny może być przeszczep^[4]. W zarażeniu E. multilocularis leczenie polega na rozległej hepatektomii i następczej chemioterapii albendazolem przez przynajmniej 2 lata. W zasadzie preparaty benzimidazolowe powinni zażywać do końca życia, by zapobiec nawrotowi choroby^[4]. Leczenie pacjentów z tą postacią choroby powinno być prowadzone w ośrodkach referencyjnych.

Zapobieganie

Praktyczne zalecenia w celu zapobiegania potencjalnej ekspozycji na zarażenie:^[2][3][4]

• uniemożliwianie psom łapania gryzoni;
• grodzenie posesji (ogródka, warzywnika) w celu zapobiegania dostępowi lisów i innych dzikich drapieżników;
• niespożywanie owoców leśnych zbieranych z podłoża – jagody, poziomki i borówki należy przed zjedzeniem umyć strumieniem ciepłej, bieżącej wody;
• w czasie pobytu w lesie stały dozór nad dziećmi – pilnowanie, aby nie podnosiły niczego do ust;
• dokładne mycie rąk (także dzieciom) po powrocie z grzybobrania lub wędrówki leśnej;
• z zasady mycie zakupionych lub zebranych owoców i warzyw, zwłaszcza z działek, do których dostęp mogą mieć drapieżniki;
• nieużywanie do mycia owoców i warzyw ani do spożycia wody ze zbiorników dostępnych dla zwierząt;
• regularne odrobaczanie psów i kotów (dotyczy to zwłaszcza zwierząt gospodarskich, hodowanych na wsi).

W uzasadnionych przypadkach powinno się zalecać regularne odrobaczanie psów, przebywających na stałe czy też czasowo na terenach endemicznych, za pomocą preparatów zawierających prazykwantel^[3].

Przypisy

Bibliografia i źródła

• Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. „Clin Microbiol Rev”. 17. 1, s. 107-35, 2004. DOI: 10.1128/CMR.17.1.107-135.2004. PMID: 14726458. 
• Parazytologia i akroentomologia medyczna. Antoni Deryło (red.). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2002, s. 219-229. ISBN 83-01-13804-1.
• Inwazje i choroby pasożytnicze. W: Zbigniew Pawłowski: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zdzisław Dziubek (red.). Wyd. wydanie III uaktualnione. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, s. 483-487. ISBN 83-200-2748-9.
• Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. Kraków: Wydawnictwo PAU, 2003. ISBN 83-88857-65-7.
• Jakub Gawor, Anna Borecka, Andrzej Malczewski. Zarażenie lisów bąblowcem wielojamowym jako potencjalne zagrożenie dla ludzi w Polsce. „Życie weterynaryjne”. 83 (1), s. 24-27, 2008. 
• Strona WSSE w Krakowie
• Strona e-pasożyty.pl. e-pasozyty.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2016-07-16)].

Linki zewnętrzne

• Robert W Tolan Jr, Reza Keshavarz, M Ali Mousavi, Maria A Horga: Echinococcosis. eMedicine Parasitology, 10 października 2007. (ang.).
• Echinococcosis. CDC Division of Parasitic Diseases. [dostęp 2007-11-18]. [zarchiwizowane z tego adresu (2010-03-04)]. (ang.).