Choroba Addisona

Choroba Addisona
morbus Addisoni
ICD-10	E27.1 Pierwotna niewydolność kory nadnerczy
ICD-10	E27.2 Przełom addisonoidalny
DiseasesDB	222
MedlinePlus	000378
MeSH	D000224

Choroba Addisona, pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, dawna nazwa cisawica (łac. morbus Addisoni, insufficientia corticis glandularum suprarenalium chronica primaria^[1]; ang. adrenal hypofunction, adrenal insufficiency, Addison's disease, Addison's melanoderma^[2]) – schorzenie układu dokrewnego, zespół objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.

Historia

Po raz pierwszy schorzenie zostało opisane przez brytyjskiego chirurga Thomasa Addisona w 1855 w pracy pt: „On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules”. Dopiero w 1949 roku Edward Calvin Kendall zsyntetyzował kortyzon, umożliwiając w ten sposób skuteczne leczenie substytucyjne.

Epidemiologia

Częstość występowania wynosi 4-11 przypadków na 100 000 osób. Choroba Addisona może dotyczyć ludzi w każdym wieku, o różnej płci czy rasie, ale zwykle chorują dorośli w 3.-4. dekadzie życia. Choroba znacznie częściej dotyczy kobiet. Badania nie wykazały zależności pomiędzy częstością występowania choroby a rasą^[3].

Etiopatogeneza

Najczęstszą przyczyną występowania choroby Addisona jest autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy (70-90% przypadków). Choroba ma związek z antygenami HLA-DR3, a autoantygenami są enzymy uczestniczące w syntezie hormonów kory nadnerczy: 21-hydroksylaza, 17-hydroksylaza, 20,22-liaza. Niekiedy mogą współistnieć inne schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym, najczęściej tarczycy – mówi się wtedy o zespołach zaburzeń wielogruczołowych. Do innych przyczyn należą:

• Gruźlica (15-30% przypadków)
• Inne choroby zakaźne (np. grzybice głębokie i zakażenia w przebiegu AIDS)
• Przerzuty nowotworowe i nowotwory pierwotne (Nadnercza mogą być niszczone przez nowotwory pierwotne (gł. chłoniaki) oraz przerzuty nowotworów płuc, sutka i żołądka. Objawy niewydolności występują rzadko, bo do ich wystąpienia konieczne jest zniszczenie około 80-90% miąższu obu nadnerczy.)
• Zaburzenia metaboliczne (np. skrobiawica, adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia, hemochromatoza)
• Zaburzenia wrodzone:
  • wrodzony przerost nadnerczy
  • Zespół Allgrove’a
  • hipoplazja nadnerczy
  • defekt receptora ACTH
• Uszkodzenie nadnerczy spowodowane lekami
• Stan po obustronnej adrenalektomii
• Skaza krwotoczna – obustronne wylewy krwi do nadnerczy, zachodzą zwykle u dzieci w posocznicy meningokokowej (zespół Waterhouse’a-Friderichsena) lub bakteriami z rodzaju Pseudomonas. U dorosłych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego, posocznicy, urazach lub zabiegach operacyjnych.

Objawy

• narastające osłabienie^[4], skłonność do zasłabnięć (spowodowana hipotonią ortostatyczną lub hipoglikemią)
• osłabienie siły mięśniowej, męczliwość
• utrata apetytu
• spadek masy ciała^[4]
• nudności, wymioty
• drażliwość
• biegunka
• obniżenie nastroju (depresja)
• niedociśnienie tętnicze^[4], też hipotonia ortostatyczna
• przebarwienia skóry znane jako melasma suprarenale, szczególnie dotyczy okolic eksponowanych na słońce, a także łokci, linii zgięciowych dłoni, otoczek sutkowych i blizn (od przebarwień skóry pochodzi jedna z nazw choroby – cisawica; cisawy, czyli mający barwę drewna cisu)
• hipoglikemia (szczególnie u dzieci)
• zaburzenia miesiączkowania (amenorrhoea)
• hiperkalcemia
• cierpnięcie kończyn
• eozynofilia
• poliuria
• hiperkaliemia
• achlorhydria
• czasami niedokrwistość megaloblatyczna^[1]

Diagnostyka

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się najczęściej następujące odchylenia od normy:

• hiperkaliemia, hiponatremia
• hipoglikemia (głównie w okresach głodzenia)
• niekiedy podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny
• w morfologii krwi: neutropenia, limfocytoza, monocytoza i eozynofilia
• niskie stężenia (do nieoznaczalnych) kortyzolu i podwyższone stężenia ACTH we krwi
• podwyższenie ARO
• autoprzeciwciała w badaniach immunologicznych

W wypadku hiperkaliemii znajduje to odzwierciedlenie w obrazie EKG.

Zmiany w badaniach obrazowych:

• RTG (zwapnienia)
• TK (zmiany swoiste, zapalne bądź zanikowe)
• USG jamy brzusznej

Przykładem badania diagnostycznego używanego w rozpoznaniu choroby Addisona jest test pobudzania tetrakozaktydem (nazwa handlowa: Synacthen), który jest syntetycznym polipeptydem o aktywności ACTH. Istnieją różne warianty tego testu, ale podstawą jest oznaczenie po określonym czasie od podania Synactenu, stężenia kortyzolu w osoczu lub metabolitów glikokortykosteroidów w moczu. Brak reakcji ze strony nadnerczy tj. wydzielania kortyzolu świadczy o ich niewydolności^[5].

Leczenie

Leczenie choroby Addisona polega na uzupełnianiu niedoborów hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Leki podaje się w określonych godzinach i dawkach symulując fizjologiczne, zależne od pory dnia, wydzielanie. W szczególnych sytuacjach, takich jak np. stres, operacja czy ciąża, istnieje konieczność odpowiedniego dostosowania dawki do zwiększonego zapotrzebowania.

W leczeniu stosuje się substytucję kortykosterydową, mineralokortykoidową i androgenową.

Glikokortykosteroidy

Stosuje się hydrokortyzon w dawce 20–30 mg na dobę, w 2 lub 3 dawkach symulujących dobowy rytm wydzielania kortyzolu. Zazwyczaj 2/3 dawki, czyli 20 mg, podaje się w godzinach rannych, a pozostałą część (10 mg) około godziny 15 (przy trzech dawkach jest to odpowiednio 15 mg rano – 10 mg o 13.00 – 5 mg o 18.00).

W niektórych przypadkach istnieje konieczność zmniejszenia dawki. Dzieje się tak w przypadku wystąpienia na początku leczenia bezsenności czy zdenerwowania. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca również wymagają korekcji dawek (niekiedy konieczne jest zastąpienie hydrokortyzonu prednizolonem w odpowiednio przeliczonych dawkach). Natomiast u ludzi otyłych i przyjmujących leki przeciwdrgawkowe istnieje konieczność zintensyfikowania leczenia.

W sytuacjach stresowych zapotrzebowanie zwiększa się o dodatkowe 10–30 mg. W przypadku wymiotów czy biegunki sterydy należy podawać domięśniowo w dawce 50 mg bursztynianu hydrokortyzonu co 12 godzin.

Do sytuacji silnie stresowych należą operacja czy ciąża. Stosuje się wtedy duże dawki sterydów w ściśle określonym schemacie dawkowania.

W przypadku podawania hydrokortyzonu w dawkach większych niż 100 mg/dobę nie jest konieczne równoczesne podawanie mineralokortykoidów, gdyż w tak dużych dawkach hydrokortyzon wykazuje również działanie mineralokortykoidowe.

Mineralokortykoidy

Zwykle stosuje się dawkowanych indywidualnie fludrokortyzon w dawkach 0,025-0,2 na dobę.

Androgeny

U kobiet w przypadku m.in. utrzymującego się osłabienia stosuje się dehydroepiandrosteron 5–25 mg raz dziennie^[6].

Rokowanie

Pacjenci muszą przyjmować leki do końca życia^[4]. W przypadku braku leczenia choroba Addisona jest zawsze śmiertelna, natomiast jeśli jest leczona, to nie ma wpływu na długość życia^[7]. Leczenie substytucyjne jednak zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób, m.in. układu krążenia^[8]. Wystąpienie przełomu nadnerczowego zwiększa śmiertelność (czemu można zapobiegać, np. edukując pacjenta o doborze dawki leków w przypadku urazów i stresu^[4])^[7]. Jeśli niewydolność kory nadnerczy spowodowana została przez przerzuty nowotworowe, to rokowanie jest złe, a jeśli przyczyną jest gruźlica, to zależy ono od rozległości zakażenia^[7].

Zobacz też

• zespół Cushinga
• wtórna niedoczynność nadnerczy
• przełom nadnerczowy – ostra niewydolność kory nadnerczy

Przypisy

Bibliografia

• Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. AndrzejA. Szczeklik (red.), JerzyJ. Alkiewicz, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, ISBN 83-7430-031-0, OCLC 830805120 .
• Interna Szczeklika : podręcznik chorób wewnętrznych 2012. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2012, s. 1229-1232. ISBN 978-83-7430-336-1.