Jadłowstręt psychiczny

Jadłowstręt psychiczny (inaczej anoreksja)

Ilustracja z pracy Williama Gulla z 1873 roku, przedstawiająca pacjentkę z jadłowstrętem psychicznym przed (na górze) i po leczeniu (na dole)
ICD-10	F50.0
Anorexia nervosa
DSM-IV	307.1
DiseasesDB	749
MeSH	D000856

Jadłowstręt psychiczny (anoreksja z grec. anorexia nervosa: an = „brak, pozbawienie”, orexis = „apetyt”) – zaburzenie odżywiania polegające na celowej utracie wagi wywołanej i podtrzymywanej przez osobę zaburzoną. Jednocześnie zaburzony jest obraz własnego ciała i występuje lęk przed przybraniem na wadze. Największe zagrożenie zaburzeniem dotyczy wieku między 14. a 18. rokiem życia. Po raz pierwszy opisał to zaburzenie w XVII wieku Richard Morton. Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia dwie postaci anoreksji – jadłowstręt psychiczny i jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1). Klasyfikacja DSM-5 wyróżnia postać ograniczającą i postać z napadami objadania się/przeczyszczaniem. Anoreksję cechuje szybko postępujące wyniszczenie organizmu. Etiologia jest złożona, uważa się, że przyczyny jadłowstrętu leżą w powiązanych ze sobą czynnikach osobowościowych, społeczno-kulturowych i biologicznych. Leczenie polega na zapobieganiu zagrożeniu życia wynikającego z powikłań somatycznych jadłowstrętu i psychoterapii.

Epidemiologia

W przeglądach badań na temat epidemiologii jadłowstrętu psychicznego wykazano zapadalność na poziomie 8–13 przypadków na 100 000 osób rocznie, a chorobowość wynoszącą 0,3% przy wykorzystaniu ścisłych kryteriów rozpoznania^[1][2].

Zaburzenie występuje od 6 do 12 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. W 75% przypadków rozpoczyna się przed 25. rokiem życia.

Stwierdzono, że jadłowstręt psychiczny występuje częściej u osób homoseksualnych i biseksualnych^[3][4][5][6].

Objawy i przebieg

Można podejrzewać anoreksję, gdy osoba:

• przeżywa silny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, nawet jeśli ma niedowagę;
• nie chce utrzymać wagi w granicach normy dla swojego wieku i wzrostu, co nie jest spowodowane żadnym schorzeniem fizycznym ani psychicznym;
• jej BMI jest równy lub mniejszy od 17,5^[7];
• nieprawidłowo ocenia wagę własnego ciała, wymiary i sylwetkę;
• lekceważy skutki nagłego spadku wagi;
• w okresie dojrzałości płciowej (po okresie pokwitania) cierpi na wtórny brak miesiączki w ciągu co najmniej 3 miesięcy (jest to kryterium D w DSM-IV. W DSM-V usunięto to kryterium^[8].

U osoby z jadłowstrętem można obserwować zachowania takie jak spożywanie posiłków w samotności, uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych.

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne według ICD-10

1. Zmniejszenie masy ciała (albo brak przyrostu – u dzieci) prowadzące do osiągnięcia m.c. 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku albo BMI równe lub mniejsze od 17,5
2. Zachowania mające na celu zmniejszenie masy ciała: unikanie „tuczącego” pożywienia, prowokowanie wymiotów, przeczyszczania, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków zmniejszających łaknienie albo moczopędnych
3. Obawa przed przytyciem i zaburzony obraz własnego ciała
4. Zaburzenia hormonalne, manifestujące się u kobiet zanikiem miesiączki, a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji
5. Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznania bulimii psychicznej^[9].

Kryteria diagnostyczne według DSM-5

• A. Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci, wieku, zdrowia fizycznego)
• B. Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, lub utrzymujące się zachowania uniemożliwiające przybranie na wadze, nawet przy znacząco obniżonej wagi ciała
• C. Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała, nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt niskiej wagi ciała^[10].

Klasyfikacja DSM-5 wyróżnia cztery stopnie nasilenia jadłowstrętu, w zależności od BMI:

• łagodny (BMI ≥17kg/m²)
• umiarkowany (BMI 16–16,99 kg/m²)
• ciężki (BMI ≥15–15,99kg/m²)
• bardzo ciężki ((BMI <15 kg/m²).

Rozpoznanie różnicowe

Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in. zaburzenia nastroju i zaburzenia psychotyczne.

Osoby z zaburzeniami typu psychotycznego mogą być przekonane, że ich żywność jest zatruta, odmawiać jedzenia i znacznie chudnąć. Zmniejszone łaknienie może być także objawem zaburzeń depresyjnych.

Odmawianie przyjmowania pokarmów może być także spowodowane chorobami nowotworowymi lub innymi chorobami somatycznymi.

Postacie zaburzenia

Wyróżniono dwa typy anoreksji^[11]:

• typ restrykcyjny (ograniczający), charakteryzujący się tym, że chora osoba ogranicza przyjmowanie pokarmu do bardzo niewielkich ilości i nieregularnie stosuje środki przeczyszczające.
• typ bulimiczny (z napadami objadania się lub przeczyszczaniem), w którym osoba choć zazwyczaj ogranicza ilość przyjmowanego pokarmu, regularnie miewa okresy przejadania się lub prowokowania wymiotów i nadużywania leków przeczyszczających i moczopędnych.

Podział ten został uwzględniony w klasyfikacjach Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV, DSM-5).

Etiologia

Etiopatogeneza anoreksji jest wieloczynnikowa i zazwyczaj odgrywają w niej rolę czynniki osobowościowe, rodzinne, biologiczne i kulturowe.

Czynniki psychologiczne

Większość badaczy zauważa, iż wśród osób z jadłowstrętem psychicznym dominują cechy trzech typów osobowości: najczęściej spotykane są cechy osobowości obsesyjno-kompulsywnej, osobowości histrionicznej oraz osobowości o cechach schizoidalnych.

Czynniki biologiczne

Biochemiczne podłoże anoreksji

U większości badanych osób stwierdzano wykładniki obniżonej neurotransmisji serotoninergicznej. Poza obniżonym poziomem serotoniny stwierdzano też nieprawidłowości poziomów noradrenaliny i dopaminy. Obserwowano zwiększenie aktywności receptorów opioidowych, co może mieć istotny związek (tak jak zaburzenie układu dopaminergicznego) z funkcjonowaniem układu nagrody związanego z przyjmowaniem posiłków.

U osób z anoreksją zakłócone są wszystkie podstawowe osie hormonalne: oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa, podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowa i podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalna. Wiąże się z tym obniżenie poziomu kortyzolu, estrogenów, trójjodotyroniny. Zmiany te są wtórne do ograniczonej podaży energii z pożywieniem, wiążą się z przestawieniem metabolizmu na bardziej oszczędny tryb działania.

Czynniki odżywcze

Niedobór cynku powoduje spadek apetytu, który może wystąpić również w jadłowstręcie psychicznym i zaburzeniach odżywiania. Randomizowane, kontrolowane badania z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone w 1994 wykazały, że przyjmowanie cynku (w ilości 14 mg na dzień) podwaja tempo przybierania masy ciała w leczeniu anoreksji^[12].

Niedobór innych substancji odżywczych, takich jak tyrozyna, tryptofan (prekursory neurotransmiterów, odpowiednio: noradrenaliny i serotoniny), a także witaminy B1 (tiaminy) może także wpływać na powstanie błędnego koła, w którym niedobory pokarmowe przyczyniają się do powstania niedożywienia^[13].

Powikłania

Powikłania somatyczne jadłowstrętu obejmują wszystkie układy narządów, można je ponadto podzielić na powikłania wynikające z głodzenia się i na powikłania związane z przeczyszczaniem się. Do powikłań ze strony układu endokrynnego należy szereg zmian hormonalnych wynikających z zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowej. Zaburzenia hormonalne prowadzą do niskiego poziomu estradiolu i progesteronu, braku miesiączki i zaburzeń płodności. Konsekwencją zaburzeń hormonalnych są osteoporoza lub osteopenia. Powikłania ze strony układu krążenia stanowią najczęstszą przyczynę zgonów osób z jadłowstrętem psychicznym. Najistotniejszymi są bradykardia i niedociśnienie ortostatyczne. Zaburzenia ze strony układu pokarmowego wynikają z zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, w tym żołądka (gastropareza). Prowokowanie wymiotów może prowadzić do nadżerek i pęknięć przełyku i żołądka, nadżerek szkliwa i próchnicy. Częstymi powikłaniami są zaburzenia hematologiczne i zaburzenia układu krzepnięcia.

Leczenie

Podstawowym leczeniem anoreksji jest psychoterapia. W sytuacji znacznego pogorszenia stanu somatycznego związanego z powikłaniem spadków wagi wymagane jest leczenie szpitalne. W ostrych stanach somatycznych odpowiednie są oddziały internistyczne lub oddziały intensywnej terapii, w innych przypadkach – oddziały psychiatryczne.

Rokowanie

Nieleczona anoreksja prowadzi do śmierci w około 10% przypadków^[14].

Historia

Opisy głodzenia się na podłożu religijnym pochodzą już ze starożytności i średniowiecza. Występująca w średniowieczu praktyka głodzenia się młodych kobiet w imię czystości i pobożności określana bywa jako anorexia mirabilis^[15][16].

Za najwcześniejszy kliniczny opis jadłowstrętu uważa się ten autorstwa Richarda Mortona z 1689. Kolejne opisy przypadków powstawały w XVII, XVIII i XIX wieku. Pod koniec wieku XIX jadłowstręt był już uznany przez środowisko medyczne. W 1873 William Gull wprowadził termin anorexia nervosa, przedstawił szereg opisów przypadków i proponowane przez siebie metody leczenia^[17]. W tym samym roku ukazała się praca francuskiego psychiatry Ernesta-Charlesa Lasègue, który wprowadził termin anorexie hystérique^[18]. Pierre Janet wyróżnił dwa typy zachowań leżących u podłoża anoreksji, histeryczny i obsesjonalny. Pierwsze kryteria zaburzenia zaproponował Gerald Russell w 1970 roku^[19].

W 1978 roku psychoanalityczka Hilde Bruch opublikowała popularną książkę poświęconą anoreksji, The Golden Cage: the Enigma of Anorexia Nervosa, która zwróciła uwagę opinii publicznej na ten medyczny problem. Równie ważna dla świadomości społecznej była spowodowana anoreksją śmierć piosenkarki Karen Carpenter w 1983^[20].

Zobacz też

• alkoreksja

Przypisy

Bibliografia

• Adam Bilikiewicz: Zaburzenia odżywiania się. W: Psychiatria: podręcznik dla studentów medycyny. Adam Bilikiewicz (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 383–386. ISBN 83-200-3388-8.
• Andrzej Rajewski: Jadłowstręt psychiczny. W: Adam Bilikiewicz, Stanisław Pużyński, Jacek Wciórka, Janusz Rybakowski: Psychiatria. T. 2. Wrocław: Urban & Parner, 2003, s. 481–489. ISBN 83-87944-72-6.
• Jolanta Rabe-Jabłońska: Zaburzenia odżywiania. W: Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Marek Jarema (red.). Gdańsk: ViaMedica, 2011, s. 240–265. ISBN 978-83-7599-286-1.

Zobacz też

• pro-ana
• Anonimowi Jedzenioholicy
• anorexia scholastica