Katastrofa lotnicza w Mirosławcu

Katastrofa lotnicza w Mirosławcu

CASA C-295 M na Radom Air Show 2005
Państwo	Polska
Miejsce	Mirosławiec
Data	23 stycznia 2008
Godzina	19:07 czasu lokalnego
Rodzaj	zderzenie samolotu z ziemią
Przyczyna	nieświadome doprowadzanie do nadmiernego przechylenia i utraty siły nośnej samolotu
Ofiary	20 osób
Ranni	0 osób
Ocaleni	0 osób
Statek powietrzny
Typ	CASA C-295 M
Użytkownik	Siły Powietrzne
Numer	019
Start	Poznań
Cel lotu	Mirosławiec
Pasażerowie	16 osób
Załoga	4 osoby
Położenie na mapie województwa zachodniopomorskiego Mirosławiec
Położenie na mapie Polski (c) Karte: NordNordWest, Lizenz: Creative Commons by-sa-3.0 de Mirosławiec
53°22′48″N 16°06′39″E/53,380000 16,110833

Katastrofa lotnicza w Mirosławcu – wypadek lotniczy wojskowego samolotu CASA C-295 M numer 019, który wydarzył się 23 stycznia 2008, o godzinie 19:07, podczas podchodzenia do lądowania na lotnisku wojskowym 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu.

Samolot CASA C-295M 019 przewoził oficerów Sił Powietrznych uczestniczących w 50. Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych RP na trasie Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice^[1].

Podczas podchodzenia do lądowania doszło do nieświadomego doprowadzenia przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, powodującego postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią. W wyniku uderzenia samolotu w ziemię śmierć na miejscu poniosły wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu – 4 członków załogi i 16 pasażerów^[2].

Statek powietrzny

Samolot transportowy CASA C-295 M o numerze fabrycznym 043 został zakupiony przez Siły Powietrzne Rzeczypospolitej Polskiej w 2007 i oznaczony numerem bocznym 019^[3]. W momencie katastrofy był to jeden z dwóch najnowszych samolotów C-295M eksploatowanych w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej^[4]. Nalot samolotu wynosił 399 godzin i 4 minuty^[4].

Samolot był wyposażony w dwa silniki produkcji Pratt & Whitney Canada PW127G, które przepracowały 399 godzin i 4 minuty, przy dopuszczalnym resursie wynoszącym 6000 godzin^[4].

W czasie ostatniego lotu samolot był przygotowany w wersji pasażerskiej. W przedniej kabinie ładunkowej zamontowano 12 miękkich foteli, natomiast w tylnej oprócz siedzeń bocznych zamontowano dodatkowo siedzenia środkowego rzędu dla sześciu osób. Samolot mógł przewozić 49 pasażerów^[4].

Przed startem z Warszawy zatankowano 4200 kg paliwa, a podczas zderzenia z ziemią w zbiornikach paliwowych samolotu znajdowało się około 2700–2800 kg paliwa^[4].

Warunki atmosferyczne w miejscu zdarzenia

Rejon lotniska w Mirosławcu znajdował się pod wpływem ustępującego wyżu z centrum nad Austrią, a w północno-zachodniej Polsce, w przedniej części zatoki niżowej z podchodzącym frontem ciepłym. Ciśnienie atmosferyczne na poziomie lotniska wynosiło (QFE) 1008,9 hPa, liczone dla poziomu morza (QNH) – 1027,0 hPa, temperatura przy ziemi 0,7 °C, a zachmurzenie było duże^[5].

Warunki atmosferyczne nie pozwalały załodze na lot z widocznością ziemi oraz drogi startowej i mogły mieć wpływ na zaistniałe zdarzenie lotnicze^[6].

Załoga samolotu

Załogę samolotu CASA C-295M 019 podczas krytycznego lotu stanowili^[7]:

Przebieg lotu

(c) Karte: NordNordWest, Lizenz: Creative Commons by-sa-3.0 de

Warszawa-Okęcie

Powidz

Poznań-Krzesiny

Mirosławiec

Świdwin

Kraków-Balice

Legenda
start
międzylądowania
międzylądowania planowane
port docelowy
miejsce katastrofy

Zgodnie ze złożonym 22 stycznia 2008 planem lotu samolot CASA C-295M 019 miał wystartować z lotniska Warszawa-Okęcie 23 stycznia 2008 o godzinie 16:30^[6]. Samolot przed startem został przygotowany przez załogę, zgodnie z listą kontrolną („CheckList”). Załoga podczas przygotowań pominęła jednak czynności związane ze sprawdzeniem systemu ostrzegającego o zbliżaniu się samolotu do ziemi EGPWS. System ten pozostawał w czasie lotu w stanie odłączenia – sygnalizacja głosowa ostrzeżeń o zagrożeniach pozostała wyłączona^[6].

W trakcie czynności sprawdzających systemy pokładowe i przygotowań do lotu pasażerowie zajęli miejsca na pokładzie samolotu. Następnie załoga uruchomiła silniki zgodnie z czynnościami zawartymi w listach kontrolnych i po uzyskaniu zgody wykonała kołowanie do drogi startowej^[6].

W momencie startu z Warszawy na pokładzie samolotu znajdowała się 4-osobowa załoga i 41 pasażerów^[6].

Lot na odcinku Warszawa-Okęcie – Powidz

Start z lotniska Warszawa-Okęcie nastąpił o godzinie 16:51. Lot był realizowany po trasie: Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice^[6].

Po starcie załoga nawiązała łączność z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania (APP) lotniska Warszawa-Okęcie, na polecenie którego dowódca statku powietrznego realizował wznoszenie samolotu na poziom przelotowy FL 160 wynoszący 4850 metrów i zgodnie z planem lotu kierował samolot na lotnisko Powidz^[8].

W czasie lotu załoga kontaktowała się z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru (ACC) lotnictwa ogólnego, który polecił zniżanie do poziomu lotu FL 100 wynoszącego 3050 m i nawiązanie kontaktu z wieżą kontroli lotów (TWR) lotniska Powidz^[8]. Załoga nawiązała kontakt i po uzyskaniu informacji o warunkach atmosferycznych otrzymała zgodę na lądowanie według systemu ILS, czyli w warunkach ograniczonej widzialności i niskiego zachmurzenia^[8].

Lądowanie na lotnisku Powidz nastąpiło o godzinie 17:35. Samolot opuściło 10 pasażerów (w tym generał brygady Adam Świerkocz^[9]), a o godzinie 17:51 nastąpił start z lotniska Powidz z kursem na lotnisko Poznań-Krzesiny^[8].

Lot na odcinku Powidz – Poznań-Krzesiny

Po opuszczeniu strefy ruchu lotniskowego lotniska Powidz (ang. MATZ – Military Aerodrome Traffic Zone) załoga nawiązała łączność z kontrolerem zbliżania lotniska Poznań-Krzesiny^[8]. Samolot był wektorowany przez kontrolera zbliżania do przechwycenia ścieżki ILS, a po nawiązaniu łączności z kontrolą ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Poznań-Krzesiny, o godzinie 18:11 nastąpiło lądowanie według systemu ILS na tym lotnisku^[8].

Na lotnisku Poznań-Krzesiny samolot opuściło 15 pasażerów i o godzinie 18:24 nastąpił start samolotu z kursem na lotnisko Mirosławiec^[10].

Lot na odcinku Poznań-Krzesiny – Mirosławiec

Po starcie z lotniska Poznań-Krzesiny załoga w uzgodnieniu z kontrolerem ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania realizowała nabór wysokości do poziomu lotu FL 160 (4850 metrów) i wykonywała lot według własnej nawigacji, zgodnie z zezwoleniem i na podstawie planu lotu^[10]. Lot po zaplanowanej trasie odbywał się w chmurach, pod kontrolą kontrolera ruchu lotniczego stanowiska kontroli obszaru, aż do pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko^[10]. Po przelocie pomocy radionawigacyjnej VOR/DME Drezdenko załoga samolotu nawiązała łączność z organem informacji lotniczej FIS Gdańsk i uzyskała zgodę na obniżenie poziomu lotu do wysokości FL 080, czyli 2450 metrów^[10].

Po nawiązaniu łączności radiowej z kontrolerem ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Mirosławiec, o godzinie 18:48 załoga przekazała informację o obniżaniu poziomu lotu do FL 080 i intencję wlotu w strefę ruchu lotniskowego lotnisk Powidz oraz dalszym zniżaniu wysokości do 600 metrów^[10]. Dowódca statku powietrznego poprosił też kontrolera o podanie warunków atmosferycznych do lądowania i uzyskał następującą informację: PLF zero pięćdziesiąty piąty, u mnie będzie Pan lądował z kursem trzysta cztery stopnie, trzysta cztery stopnie, aktualne ciśnienie lotniska 756 kropka 8, 756, QNH 770 i aktualnie wiaterek z kierunku dwieście, maksymalnie do dwóch metrów, i u mnie zachmurzenie 6/8, podstawa około stu metrów, widać cztery kilometry^[10]. Kontroler podał załodze błędną informację o podstawie chmur niskich – 100 metrów zamiast 90 metrów^[10]. Dyżurny meteorolog lotniska na godzinę 19:10 prognozował zachmurzenie pełne, w tym przez chmury niskie Stratus o podstawie 90 metrów^[10].

Pilot nawiązał następnie kontakt z kontrolerem stanowiska kontroli zbliżania, zgłaszając, że wykonuje lot kursem 20° i ze zniżaniem do poziomu FL 080 (2450 metrów)^[10]. Kontroler polecił obranie kursu 35° i zezwolił na zniżanie, co oznaczało, że rozpoczyna wektorowanie (nakazy zmiany kursu, wysokości lub prędkości) samolotu w celu wprowadzenia go na kurs lądowania^[11].

Ze względu na to, że samolot w tym czasie znajdował się w odległości mniejszej niż 65 kilometrów od lotniska, wykonanie manewru lądowania z prostej, bez wcześniejszego obniżenia, wysokości było utrudnione. Zmniejszenie wysokości, zanim samolot znalazłby się na kursie, ułatwiłoby wejście na ścieżkę zniżania z właściwymi parametrami^[11]. Kontroler poinformował, że wyprowadzi załogę na długą prostą w odległości 20 kilometrów od lotniska, pytając jednocześnie o aktualną wysokość lotu^[11].

Załoga poinformowała, że poziom lotu wynosi w tym momencie 13 500 stóp^[12]. Kontroler nie zareagował na to, że pilot podał wysokość w stopach i niewłaściwe ciśnienie atmosferyczne i nakazał zniżanie lotu do 600 metrów, w stosunku do poziomu lotniska, co pilot potwierdził^[11].

W czasie wymiany informacji operowano różnymi jednostkami ciśnienia i wysokości (mmHg – hPa, metry – stopy), co mogło wprowadzić błędy w interpretacji i ustaleniu ich właściwych wartości (przyrządy samolotu CASA C-295M są wyskalowane w stopach i hektopaskalach)^[11].

Kontroler ruchu lotniczego nie czekając, aż załoga zgłosi uzyskanie zadanej wcześniej wysokości 600 metrów na odległości 20 kilometrów, nakazał wykonanie zakrętu w lewo na kurs do lądowania, polecając przy tym przejście na częstotliwość radiową kontrolera precyzyjnego podejścia PAR^[11]. Takie działanie spowodowało, że samolot po wyjściu na kurs lądowania znajdował się na wysokości 1950 metrów, co skutkowało w tym przypadku koniecznością utraty znacznej wysokości na zbyt małej odległości i w rezultacie uniemożliwiło wykonanie prawidłowego podejścia do lądowania^[11]. Samolot zmniejszał wysokość na kursie lądowania z dużym kątem zniżania i prędkością opadania dochodzącą do 11 m/s, podczas gdy prędkość ta powinna wynosić około 3–4 m/s^[11].

Sprowadzający samolot kontroler zmienił w tym momencie swoje stanowisko pracy z kontrolera zbliżania na kontrolera precyzyjnego podejścia, przejmując jednocześnie kontrolę samolotu na ścieżce podejścia^[13].

Załoga, kontynuując zniżanie z prędkością opadania około 11 m/s, przystąpiła do przygotowań związanych z lądowaniem^[13]. Piloci zmienili zakres mocy samolotu i wypuścili klapy w położenie 10° oraz podwozie. Samolot znajdował się 16 kilometrów od początku drogi startowej na wysokości 1800 metrów i w trakcie wykonywania zakrętu przeciął oś podejścia na prawo, co mogło być spowodowane nieprawidłowym wprowadzeniem przez kontrolera samolotu w punkt rozpoczęcia zakrętu na kurs lądowania i nieuwzględnieniem znoszenia samolotu przez wiatr^[13].

W trakcie podejścia do lądowania kontroler czterokrotnie identyfikował położenie statku powietrznego nad ścieżką zniżania^[13].

W odległości 3 kilometrów od początku drogi startowej, przy wysokości lotu 290 metrów, kontroler zapytał załogę o widoczność świateł ścieżki podejścia i drogi startowej, na co dowódca załogi odparł, że świateł nie widzi^[13]. Pilot zwiększył prędkość zniżania i 8 sekund później na wysokości 240 metrów otrzymał polecenie odstąpienia od lądowania i przejścia na ponowne podejście do lądowania. Dokładnie: I dwa jesteś z prawej strony, na następne zajście PLF 050 (PLF – Polish Air Forces, oznacznik operatora lotu ICAO)^[13].

Pilot przerwał zniżanie na wysokości 200 metrów (658 stóp) według wysokościomierza barometrycznego i około 175 metrów (581 stóp) według radiowysokościomierza, przechodząc jednocześnie na następne zajście^[13].

Polecenie kontrolera nakazujące przerwanie lądowania i ponowne do niego podejście mogło sugerować załodze, że samolot zbliżał się do minimalnej wysokości zniżania 80 metrów^[14].

Okoliczności zdarzenia i jego następstwa

Podczas przelotu nad lotniskiem pilot mógł przypuszczać, że znajduje się na wysokości 158 stóp (około 50 metrów). W rzeczywistości samolot znajdował się na wysokości 658 stóp (200 metrów)^[14]. Kontroler zapytał o widoczność świateł drogi startowej, co pilot potwierdził i poprosił o wzmocnienie ich natężenia^[14]. Samolot przeleciał nad płaszczyzną lotniska z prawej strony drogi startowej, w chmurach, a przejście do ponownego podejścia do lądowania zostało wykonane z zakrętem w lewo z jednoczesnym naborem wysokości^[14].

Dowódca samolotu, po zgłoszeniu się na częstotliwości kontrolera kontroli zbliżania, poinformował, że wykonuje zakręt w lewo na kurs odwrotny do kursu lądowania ze wznoszeniem do wysokości 2000 stóp (przy ciśnieniu QNH 1021 hPa)^[14].

W odległości 20 km od początku drogi startowej kontroler ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania polecił załodze wykonanie zakrętu na kurs lądowania^[14]. Dowódca załogi samolotu rozpoczął wykonywanie zakrętu i po wyjściu samolotu na kurs lądowania 304° drugi pilot, poinformował kontrolera, iż utrzymuje wysokość lotu 2500 stóp (przy ciśnieniu QNH 1027 hPa ustawionego na swoim wskaźniku)^[14].

Kontroler stanowiska kontroli zbliżania nie ustalił z załogą przyczyny podania rzeczywistej wysokości lotu różnej o 500 stóp od wcześniej meldowanej 2000 stóp. Prawdopodobnie nie był zorientowany, według jakiego ciśnienia (QFE czy QNH) załoga odczytuje wysokość pułapu lotu^[14].

W odległości 17 km od początku drogi startowej załoga nawiązała łączność z kontrolerem precyzyjnego podejścia, który podał pierwszy raz w tym podejściu polecenie zmiany kursu na ścieżce zniżania. Kontroler precyzyjnego podejścia nie miał świadomości znoszenia samolotu przez boczny wiatr o prędkości około 12 m/s i nie wiedział, dlaczego tak się dzieje^[15].

W odległości 12 km od progu drogi startowej kontroler precyzyjnego podejścia polecił załodze rozpoczęcie końcowego zniżania, a na odcinku od 8 do 4 km wydawał sześciokrotnie komendy zmiany kursu w lewo w celu wyprowadzenia samolotu na oś ścieżki zniżania, potwierdzając, że samolot znajduje się „dobrze na ślizgu”^[15].

Samolot jednak, będąc 6,5 km od drogi startowej, systematycznie zwiększał swoje przewyższenie nad ścieżką podejścia, na 6 km znajdował się już około 50 m nad nią, a na 4 km – wysokość wynosiła 920 stóp (280 m), czyli 80 m za wysoko w stosunku do ścieżki podejścia^[15].

W odległości 2800 metrów od drogi startowej, gdy samolot był na wysokości 850 stóp (około 260 m), kontroler precyzyjnego podejścia potwierdził, że samolot znajduje się idealnie w osi pasa i zapytał, czy załoga widzi światła drogi startowej^[15]. Pilot nie potwierdził widoczności świateł, a samolot znajdował się 120 metrów ponad prawidłową ścieżką podejścia^[16].

Po kolejnych 4 sekundach od przekazanej przez kontrolera informacji, że samolot znajduje się w odległości 2000 metrów od drogi startowej i jest na kursie i na ślizgu, dowódca samolotu wprowadził poprawkę w kursie i zainicjował tym samym przechylenie samolotu w lewo, a następnie przy wychyleniu 6,7° w lewo odłączył autopilota i przygotowywał się do wyjścia pod chmury i lądowania^[16].

Samolot znajdował się wtedy na wysokości 760 stóp (około 230 m) i przemieszczał z prędkością CAS 137 węzłów^[16]. W tym samym czasie kontroler wydał polecenie korekty kursu na 300°. Samolot pogłębił jednak przechylenie w lewo do 19°. Prawdopodobnie kpt. Kuźma zdając sobie sprawę z niewielkiej już odległości od progu drogi startowej, chciał nieco szybciej wejść na nakazaną ścieżkę zniżania^[16].

Przechylenie samolotu mogło być wynikiem nieznacznego momentu przechylającego, jaki powstał w chwili wyłączenia autopilota. Dowódca samolotu zareagował na przechylenie zmniejszeniem wychylenia lotek, lecz tylko do wartości około 4°, natomiast aby zatrzymać narastanie kąta przechylenia samolotu powinien wychylić lotki poza położenie neutralne (w prawo)^[16]. Przechylenie samolotu, którego pilot nie kontrolował według wskazań przyrządów, w tym czasie pogłębiało się w tempie około 5-6°/s^[16].

Komisja ustaliła, że istnieje duże prawdopodobieństwo, że po komendzie kontrolera precyzyjnego podejścia wydanej na 9 sekund przed zderzeniem samolotu z ziemią (Kurs trzy zero, zero, odległość kilometr), zarówno dowódca załogi statku powietrznego, jak i drugi pilot spojrzeli poza kabinę samolotu i skupili całą uwagę na szukaniu świateł podejścia i drogi startowej, nie obserwując położenia wskaźników sztucznego horyzontu^[17]. Samolot niekontrolowany przez załogę zwiększał przechylenie z jednoczesną utratą kierunku w lewo^[18].

Podobnie jak w poprzednim podejściu do lądowania załoga zwiększyła moc silników, prawdopodobnie chcąc zapewnić sobie warunki do ewentualnego przerwania lądowania^[18]. W tym samym czasie, z powodu stopniowej utraty siły nośnej wynikającej z dużego przechylenia samolot stopniowo zaczął pochylać się w kierunku ziemi. Wzrost pochylenia przy tym narastał i wzrastała także prędkość postępowa – co było wynikiem zwiększenia mocy silników i kąta pochylenia^[18].

Po przekroczeniu kąta przechylenia 40° (gdy do zderzenia samolotu z ziemią zostało 8 sekund) powinna zadziałać sygnalizacja dźwiękowa systemu EGPWS. Sygnalizacja ta jednak nie zadziałała, ponieważ przez wszystkie fazy lotu pozostała w stanie odłączenia i załoga nie została ostrzeżona o niebezpiecznej sytuacji^[18].

W dalszej fazie lotu załoga nieświadomie dopuściła do powiększania przechylenia, które w końcowej fazie wzrosło do 76° z jednoczesnym pochyleniem o wartości 21° i samolot zahaczył lewym skrzydłem o ziemię, przy prędkości postępowej 175 węzłów. Zahaczenie o ziemię zaszło w odchyleniu od drogi startowej na kursie 220°, czyli 84° od kierunku podejścia^[18].

Załoga nie podjęła żadnych działań adekwatnych do zaistniałej sytuacji, gdyż prawdopodobnie do końca nie była świadoma położenia samolotu w przestrzeni^[18].

Samolot CASA C-295M nr 019 zderzył się z ziemią o godzinie 19:07 w odległości 1300 metrów od początku drogi startowej i 320 metrów z lewej strony od jej osi^[18].

Przebieg zderzenia

Do zderzenia samolotu z ziemią doszło na terenie zalesionym. Prędkość postępowa samolotu względem ziemi wynosiła 148 węzłów (272 km/h), natomiast wyliczona prędkość pionowego opadania – około 35 m/s (126 km/h)^[19].

W momencie uderzenia w ziemię samolot leciał z przechyleniem –76° i pochyleniem –21°^[19]. Zderzenie nastąpiło tuż przed torem linii kolejowej nr 410^[20]. Samolot, począwszy od lewego skrzydła został połamany i porozrywany, a jego elementy wyrwane z płatowca zostały rozrzucone na przestrzeni około 50 metrów^[19].

W trakcie niszczenia konstrukcji nastąpiło rozszczelnienie instalacji paliwowej samolotu oraz rozerwanie zbiorników z paliwem. Doszło do zapalenia paliwa wskutek zetknięcia z gorącymi częściami silników lub zwarć instalacji elektrycznej. W wyniku pożaru wypalony został centropłat, prawe skrzydło i częściowo kadłub samolotu^[21].

W trakcie zderzenia zostało powalonych lub ściętych siedem drzew o średnicy 20–30 centymetrów^[19].

Ofiary zdarzenia

W wyniku zderzenia samolotu z ziemią, w następstwie odniesionych rozległych obrażeń wielonarządowych, śmierć na miejscu poniosły wszystkie osoby znajdujące się na pokładzie samolotu^[3][22].

Ustalono, że w chwili zderzenia załoga oraz co najmniej 10 pasażerów miało zapięte pasy bezpieczeństwa, ze względu jednak na wielkość sił działających podczas zderzenia samolotu z ziemią nie było możliwości przeżycia katastrofy^[18].

Akcja ratunkowa

Zgodnie z instrukcją, natychmiast po zaistnieniu katastrofy – o godz. 19.07 – kontroler ruchu lotniczego wieży kontroli lotów lotniska Mirosławiec powiadomił przez radiotelefon grupę ratownictwa lotniskowego o miejscu zdarzenia^[18]. Uruchomiona też została grupa poszukiwania naziemnego z 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu, powiadomione jednostki okolicznych straży pożarnych i szpital wojskowy w Wałczu^[23].

Po otrzymaniu informacji ARCC Warszawa (ang. ARCC – Aeronautical Rescue Coordination Centre) zarządził gotowość bojową dla śmigłowców ratunkowych w Bydgoszczy (o godzinie 19:10) i w Darłowie (o godzinie 19:12), jednak ze względu na niesprzyjające warunki atmosferyczne śmigłowce ratownicze nie wystartowały^[23].

Grupy ratownicze dotarły na miejsce katastrofy o godzinie 19:15 i rozpoczęły akcję gaśniczą, po kilku minutach na miejsce katastrofy dotarły kolejne pododdziały ratunkowe^[23].

W akcji gaśniczej brały udział dwa zastępy wojskowej straży pożarnej z 12. Bazy Lotniczej w Mirosławcu oraz dwa zastępy ochotniczej straży pożarnej z Mirosławca^[18]. O godzinie 20:20 zakończono akcję gaśniczą, a o 20:30 służby medyczne oceniły, że nikt z załogi ani pasażerów nie przeżył katastrofy^[23].

Dochodzenie powypadkowe

Komisja dochodzeniowa

Okoliczności katastrofy badała Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego powołana decyzją nr 45/MON^[24] w składzie^[25]:

Przewodniczący – płk mgr inż. Zbigniew Drozdowski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów

Zastępca – płk pil. dr Adam Ziółkowski – Dowództwo Sił Powietrznych

Sekretarz – płk rez. mgr inż. Andrzej Bałdys – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów

Członkowie:

1. płk pil. mgr inż. Paweł Kowalczyk – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
2. płk mgr inż. Mirosław Wierzbicki – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
3. ppłk mgr inż. Dariusz Majewski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
4. ppłk rez. mgr inż. Mirosław Milanowski – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
5. mjr mgr inż. Leszek Filipczyk – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
6. st. chor. szt. rez. Mariusz Banasiak – Inspektorat Ministerstwa Obrony Narodowej ds. Bezpieczeństwa Lotów
7. płk mgr inż. Zbigniew Chrzan – Sztab Generalny Wojska Polskiego
8. ppłk mgr inż. Ireneusz Kurdziałek – Dowództwo Sił Powietrznych
9. mjr mgr inż. Janusz Niczyj – Dowództwo Sił Powietrznych
10. mjr mgr inż. Jacek Kopański – 1. Brygada Lotnictwa Taktycznego
11. płk pil. mgr inż. Mirosław Jemielniak – 8. Baza Lotnicza Kraków
12. mjr mgr inż. Krzysztof Fiedziuk – 3. Brygada Lotnictwa Transportowego
13. mjr pil. mgr inż. Krzysztof Janica – 3. Brygada Lotnictwa Transportowego
14. mjr mgr inż. Zbigniew Wojton – LKSL
15. ppłk rez. dr inż. Janusz Szymczak – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
16. mjr rez. mgr inż. Bogusław Czechowicz – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
17. mjr rez. mgr inż. Mirosław Napurka – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych
18. mjr lek. Bogusław Biernat – Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
19. ppłk rez. dr n. med. Marian Macander – Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej
20. kpt. mgr inż. Tomasz Czuchman – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
21. kpt. pil. inż. Piotr Kotłowski – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
22. kpt. mgr inż. Daniel Kubić – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
23. kpt. mgr inż. Mirosław Kuczyński – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego
24. kpt. mgr inż. Szymon Strojec – 13. Eskadra Lotnictwa Transportowego

Eksperci:

1. ppłk mgr inż. Mirosław Szapel – 36. Specjalny Pułk Lotnictwa Transportowego
2. technik Jerzy Surmak – Instytut Techniczny Wojsk Lotniczych.

Badanie wraku samolotu

W celu ustalenia przebiegu procesu destrukcji samolotu komisja dokonała oględzin szczątków samolotu i przeprowadziła pomiary w miejscu katastrofy^[26]. Przeprowadzono także analizę zarejestrowanych parametrów lotu oraz sposobu jego eksploatacji. Ustalono, że załoga nie zgłaszała żadnych nieprawidłowości w funkcjonowaniu samolotu^[26].

Zabezpieczono zasadnicze elementy wraku, a następnie dokonano ich ułożenia w pomieszczeniu hangarowym zgodnie z obrysem samolotu – analiza tych elementów potwierdziła ustalenia uzyskane na podstawie danych z rejestratora pokładowego co do sprawności samolotu przed zderzeniem z ziemią^[26].

Stwierdzono, że w samolocie nie występowały niesprawności, które mogłyby mieć jakikolwiek związek ze zdarzeniem, a wszystkie wymagane przepisami obsługi były wykonane^[26].

W rezultacie badań i ekspertyz nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy stanem technicznym samolotu lub jego obsługiwaniem a zaistniałym zdarzeniem^[20].

Urządzenia rejestrujące parametry lotu

Pokładowy rejestrator parametrów lotu Solid State Flight Data Recorder (SSFDR) model 980-4700-041 został znaleziony we wraku samolotu, jednak jego stan wynikający z oddziaływania wysokiej temperatury podczas pożaru spowodował jego uszkodzenie w stopniu uniemożliwiającym odczyt danych w drodze standardowej procedury^[23]. Dane zostały odzyskane z powodzeniem podczas badania w Instytucie Technicznym Wojsk Lotniczych i obejmowały ostatnie 26 godzin 51 minut pracy urządzeń pokładowych do chwili zderzenia samolotu z ziemią^[23].

Samolot nie był wyposażony w pokładowy rejestrator rozmów w kabinie załogi. Rejestrator taki mógłby w znacznym stopniu przyczynić się do ułatwienia ustalenia przebiegu i przyczyn katastrofy^[26].

Organizacja i kierowanie przelotem

Zadanie przewidywało przewiezienie 40 uczestników Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Lotnictwa Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 23.01.2008 r.^[27] i przewidywało przelot po trasie: Kraków-Balice – Świdwin – Mirosławiec – Poznań-Krzesiny – Powidz – Warszawa-Okęcie – Powidz – Poznań-Krzesiny – Mirosławiec – Świdwin – Kraków-Balice^[28]. Na dysponenta wyznaczony został gen. dyw. pil. Andrzej Andrzejewski^[27].

Komisja ustaliła, że dowódca 13. Eskadry Lotnictwa Transportowego podjął niewłaściwą decyzję o wykonaniu zadania przez niedostatecznie wyszkolonego drugiego pilota w przewidywanych, niekorzystnych warunkach atmosferycznych w sytuacji, gdy dowódca załogi wykonywał lot na tej wersji samolotu po raz pierwszy^[28].

Ponadto eksploatacja samolotów CASA C-295 M nie była poprzedzona etapem wdrożeniowym, a dotychczasowe dokumenty normatywne i pomoce szkoleniowe nie zapewniały właściwego przygotowania personelu lotniczego do wykonywania zadań^[28].

Także szkolenie lotnicze na samolotach CASA C-295M nie uwzględniało specyfiki wykonywanych zadań, nowoczesnego wyposażenia samolotu oraz obowiązujących przepisów i procedur lotniczych^[28].

W zakresie kierowania przelotem komisja oceniła, że działalność służb lotów była zgodna z obowiązującymi przepisami, a wyznaczony personel służby ruchu lotniczego posiadał wymagane uprawnienia niezbędne do wykonywania obowiązków na zajmowanych stanowiskach, lecz miał małe doświadczenie, szczególnie w sprowadzaniu statków powietrznych innych niż Su-22^[28].

Komisja uznała też, że kierowanie samolotem na ścieżce zniżania przez kontrolera ruchu lotniczego prowadzone było w sposób mało zdecydowany i niekonsekwentny, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o utrzymywaniu właściwych parametrów lotu na ścieżce zniżania i mogło mieć wpływ na zaistnienie katastrofy^[29].

Niesprawność systemu ILS na lotnisku Mirosławiec

Nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność tego systemu na lotnisku w Mirosławcu^[30]. Urządzenia ILS na lotnisku w Mirosławcu zostały zamontowane i rozwinięte w 2001, ale niesprawność wystąpiła już w momencie przekazywania urządzenia i ze względu na powtarzające się niesprawności i problemy z realizacją napraw gwarancyjnych urządzenie nie zostało wdrożone do operacyjnego wykorzystania^[31].

Przez kolejne lata podejmowane były próby usprawnienia urządzenia, a działania polegały na wymianie niesprawnych modułów i przesyłaniu ich do producenta. Prawdopodobnie nie dokonywano analizy przyczyn niesprawności, a jedynie usuwano występujące uszkodzenia^[31].

Komisja wśród wniosków zaleciła dowódcy Sił Powietrznych spowodowanie usprawnienia nawigacyjnego systemu lądowania ILS na lotnisku Mirosławiec^[32].

Straty materialne wynikające ze zdarzenia

Wartość strat w sprzęcie lotniczym poniesionych w wyniku katastrofy przekroczyła 80 mln PLN^[20].

Orzeczenie o przyczynie zdarzenia

28 marca 2008 roku Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego opublikowała Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 – wypadku ciężkiego (katastrofy lotniczej) samolotu CASA C-295M numer 019, zaistniałego w 13 eskadrze lotnictwa transportowego z KRAKOWA, dnia 23 stycznia 2008 r. o godz. 19.07. Komisja stwierdziła w jego treści, że bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia wagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią^[33].

Ponadto komisja ustaliła czynniki mające wpływ na przyczynę katastrofy. Były to czynniki następujące^[34]:

• niewłaściwy dobór załogi,
• niewłaściwa współpraca załogi w kabinie,
• niekorzystne warunki atmosferyczne,
• dezorientacja przestrzenna załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi,
• wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu,
• brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza,
• brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania,
• nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia,
• niewłaściwe komendy radiowe kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu,
• błędna interpretacja wskazań wysokościomierzy przez załogę,
• próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami,
• niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem,
• nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania).

Komisja ustaliła także okoliczności sprzyjające zaistnieniu katastrofy^[35]:

• brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach, w jakich odbywało się wykonywanie zadania,
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu,
• wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu,
• brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu radiolokacyjnego systemu lądowania przy minimalnych warunkach atmosferycznych,
• brak doświadczenia kontrolera ruchu lotniczego precyzyjnego podejścia lotniska Mirosławiec w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22,
• nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy ruchu lotniskowego przez kontrolera ruchu lotniczego stanowiska kontroli zbliżania,
• brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych,
• posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów,
• niesprawność nawigacyjnego systemu lądowania ILS, która uniemożliwiała wykorzystanie tego systemu w samolocie,
• błędne określenie i przekazywanie informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku Mirosławiec.

Komisja z uwagi na wielość czynników mających wpływ na wydarzenie się katastrofy oraz okoliczności sprzyjających do jej zaistnienia zakwalifikowała zdarzenie lotnicze do niewłaściwej organizacji lotów oraz niewłaściwej organizacji szkolenia lotniczego w 13. Eskadrze Lotnictwa Transportowego wynikających z wykonywania przez załogę zadań lotniczych w sposób i w warunkach nieodpowiadających poziomowi ich wyszkolenia oraz z powodu niedoskonałości przepisów normujących ten proces^[30].

Wpływ na zdarzenie miało niewłaściwe działanie służb lotów w zakresie kontroli ruchu lotniczego i kierowanie zabezpieczeniem przelotu spowodowane błędną oceną sytuacji i podjęciem niewłaściwej decyzji oraz nieprawidłowa, niezgodna z instrukcjami eksploatacja statku powietrznego przez załogę^[30].

Uczczenie pamięci ofiar

Uroczystości żałobne ofiar katastrofy

Pomnik na miejscu katastrofy

Pomnik na miejscu katastrofy

W związku z wypadkiem prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Lech Kaczyński zarządził o wprowadzeniu w Polsce żałoby narodowej od godz. 19:00 24 stycznia do godz. 19:00 26 stycznia 2008^[36]. Rząd podjął uchwałę, by 25 stycznia o godzinie 12:00 w całym kraju uczcić minutą ciszy ofiary katastrofy lotniczej pod Mirosławcem^[37].

Mszę św. żałobną w intencji za zmarłych w katastrofie odprawiono w katedrze polowej Wojska Polskiego 24 stycznia 2008 o godzinie 18:00. Przewodniczyli jej arcybiskup Kazimierz Nycz oraz biskup polowy Wojska Polskiego Tadeusz Płoski, a uczestniczyła w niej m.in. delegacja parlamentu z marszałkiem Bronisławem Komorowskim i rządu z premierem Donaldem Tuskiem oraz wojsko.

25 stycznia 2008 minister obrony narodowej Bogdan Klich decyzją Nr 130/Kadr, zgodnie ze swoimi kompetencjami, mianował pośmiertnie na kolejne stopnie wojskowe lotników poległych w katastrofie^[38].

29 stycznia 2008 prezydent Lech Kaczyński, na wniosek ministra obrony narodowej Bogdana Klicha, awansował pośmiertnie^[39]:

• gen. bryg. pil. Andrzeja Andrzejewskiego – na stopień generała dywizji,
• płk pil. Dariusza Maciąga – na stopień generała brygady,
• płk pil. Jerzego Piłata – na stopień generała brygady.

Kondolencje na ręce najwyższych władz w Polsce napłynęły m.in. z Niemiec, Rosji, Ukrainy, Węgier i Bułgarii, a także od przewodniczącego Komisji Europejskiej i papieża Benedykta XVI^[40].

Za wybitne zasługi w służbie w Siłach Powietrznych prezydent Rzeczypospolitej Polskiej nadał zmarłym żołnierzom pośmiertne odznaczenia^[41][42]:

• Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski – gen. dyw. Andrzej Andrzejewski
• Lotniczy Krzyż Zasługi – pozostali żołnierze.

Ceremonia pogrzebowa

18 lutego 2008, na terenie 21. Bazy Lotniczej w Świdwinie odbyła się ceremonia pożegnania zmarłych lotników, z udziałem zwierzchnika Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej – prezydenta Lecha Kaczyńskiego, prezesa Rady Ministrów – Donalda Tuska, ministra obrony narodowej – Bogdana Klicha, szefa Sztabu Generalnego Wojska Polskiego – generała Franciszka Gągora, dowódcy Sił Powietrznych – gen. broni pil. Andrzeja Błasika, biskupa polowego Wojska Polskiego – gen. dyw. Tadeusza Płoskiego oraz przedstawicieli kierowniczej kadry Wojska Polskiego^[43].

W jej trakcie odczytano postanowienia o awansach dla lotników, a rodzinom wręczono odznaczenia nadane pośmiertnie^[43].

18 lutego 2008 w Połczynie Zdroju pochowano gen. dyw. Andrzeja Andrzejewskiego, a w Świdwinie – płk. Zbigniewa Książka i ppłk. Piotra Firlingera^[44].

19 lutego 2008 w Kołobrzegu pochowano gen. bryg. Dariusza Maciąga i płk. Wojciecha Maniewskiego, w Świdwinie – mjr. Grzegorza Stepaniuka, w Mirosławcu – ppłk. Dariusza Pawlaka, w Pile – ppłk. Grzegorza Jułgę i mjr. Pawła Zdunka, a w Koszalinie ppłk. Krzysztofa Smołuchę^[45].

20 lutego 2008 na Cmentarzu Wojskowym na Powązkach w Warszawie odbył się pogrzeb gen. bryg. Jerzego Piłata^[46], w Krakowie, na Cmentarzu Rakowickim pożegnano ppłk. Jarosława Haładusa, kpt. Michała Smyczyńskiego i chor. Janusza Adamczyka^[47], w Józefowie – ppłk. Roberta Maja, w Łodzi – ppłk. Mirosława Wilczyńskiego^[48].

Upamiętnienie ofiar

30 marca 2008 w Mirosławcu odsłonięto pomnik upamiętniający dwudziestu żołnierzy Sił Powietrznych, którzy zginęli w katastrofie.

Monument wzniesiono na miejscu katastrofy, w okolicy lotniska w Mirosławcu. Głównym elementem pomnika jest głaz o wymiarach 2 × 1,8 m z tablicą, na której znajdują się nazwiska poległych umieszczone na stylizowanej lotniczej szachownicy. Obok kamienia pamiątkowego ustawiony jest drewniany krzyż i statecznik rozbitego samolotu z numerem taktycznym samolotu CASA C-295 M – 019^[49].

Zobacz też

• Katastrofa lotnicza na Ławicy (1977)

Przypisy

Bibliografia

• Polskie lotnictwo wojskowe 1945-2010 : rozwój, organizacja, katastrofy lotnicze. Józef Zieliński (red.). Warszawa: Bellona, 2011. ISBN 978-83-11-12140-9. OCLC 802708138.
• Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego: Protokół badania zdarzenia lotniczego nr 127/2008/2 – wypadku ciężkiego (katastrofy lotniczej) samolotu CASA C-295M numer 019, zaistniałego w 13 eskadrze lotnictwa transportowego z KRAKOWA, dnia 23 stycznia 2008 r., w środę., o godz. 19.07, w nocy IFR. 20 marca 2008. [dostęp 2009-05-07]. (pol.).