Laparoskopia

Operacja laparoskopowa

Laparoskopia – wziernikowanie jamy otrzewnej za pomocą instrumentu optycznego wprowadzonego przez powłoki brzuszne. Metoda jest wykorzystywana w diagnostyce zmian patologicznych, umożliwia pobranie materiału do badania histopatologicznego oraz przeprowadzanie zabiegów w obrębie jamy brzusznej^[1].

Instrumentarium laparoskopowe

Narzędzia laparoskopowe

Podstawowe narządzie służące do przeprowadzenia laparoskopii:

• laparoskop (wziernik, optyka) – składa się z teleskopu, źródła światła oraz kamery transmitującej obraz do monitora^[2]. Posiadają dość skomplikowany układ soczewek oraz dwa kanały optyczne umożliwiające oświetlenie i obrazowanie pola operacyjnego^[3]. Dostępne są laparoskopy z zakończeniem prostym lub skośnym^[2]. Najczęściej stosowane są laparoskopy o wielkości 5 i 10 mm dające widoczność pola operacyjnego do 45°, choć bywają stosowane laparoskopy o średnicy 1,6–2 mm służące do diagnostycznej laparoskopii^[4].
• igły Veresa – są to narzędzia służące do wytwarzania odmy otrzewnowej, są zaopatrzone w tępą końcówkę zapobiegającą uszkodzeniu trzewi po przebiciu się do jamy otrzewnej^[5].
• trokary – są to narzędzia zawierające grot do przebijania tkanek powłok, posiadają kanał przez który wprowadza się narzędzia operacyjne i zastawkę zapobiegającą ucieczce gazu podawanego do jamy brzusznej^[6][7].
• insuflator – jest to narzędzie służące do wytworzenia i utrzymania odmy otrzewnowej poprzez odpowiednią podaż gazu (zwykle dwutlenku węgla). Za pomocą gumowego węża łączy się z igłą Veressa^[6].
• narzędzia operacyjne – operacje laparoskopowe wymagają zastosowania instrumentarium dostosowanego do przejścia przez kanał roboczy i umożliwiające ich zewnętrzną obsługę. Są to zmodyfikowane klasyczne narzędzia operacyjne. Zwykle jedno narzędzie umożliwia wykonanie kilka czynności, większość narzędzi umożliwia wykonanie elektrokoagulacji^[8].

Wytworzenie odmy otrzewnowej

Odma otrzewnowa może być wykonana za pomocą wprowadzanej „na ślepo” igły Veressa lub metodą otwartą poprzez wykonanie nacięcia powłok i wprowadzenie trokara pod kontrolą wzroku. Następnie, niezależnie od metody, za pomocą insuflatora tłoczy się dwutlenek węgla do jamy brzusznej, tak by ciśnienie w jamie brzusznej wynosiło 12–14 mmHg^[9].

Laparoskopia diagnostyczna

Laparoskopia diagnostyczna

Wskazaniem do diagnostycznej laparoskopii są:

• diagnostyka ostrego brzucha^[10],
• urazy brzucha^[11],
• ocena zaawansowania chorób nowotworowych – laparoskopia jest stosowana u chorych z już rozpoznaną chorobą nowotworową w celu oceny rozprzestrzenienia choroby nowotworowej, szczególnie pod kątem oceny operacyjności guza i włączenia leczenia okołooperacyjnego^[12],
• diagnostyka niektórych chorób wątroby i zmian ogniskowych w wątrobie – laparoskopia pozwala na zobrazowanie powierzchni wątroby i wykonać biopsje, które choć mogą być wykonane przezskórnie, to biopsje pobierane podczas laparoskopi oferują mniejszy odsetek wyników fałszywie ujemnych^[13]. Laparoskopia bywa przydatna w rozpoznaniu marskości wątroby oraz ułatwia stwierdzenie obecności drobnych przerzutów do wątroby^[14],
• diagnostyka wodobrzusza – laparoskopia umożliwia zobrazowanie narządów jamy brzusznej i jamę otrzewnej, może pomóc rozpoznać marskość wątroby lub nowotwory złośliwe, których skutkiem jest wodobrzusze^[14],
• diagnostyka chorych z niewyjaśnionym przewlekłym bólem brzucha^[14],
• diagnostyka bólu w miednicy^[15],
• diagnostyka niepłodności u kobiet^[16][15],
• diagnostyka endometriozy^[16][15],
• diagnostyka zapalenia narządów miednicy mniejszej (dawniej zapalenie przydatków)^[16][15],
• diagnostyka ciąży ektopowej^[16][15].

Laparoskopia zabiegowa

Laparoskopowa appendektomia. Widoczny odcięty wyrostek robaczkowy

Żeński układ rozrodczy widoczny podczas laparoskopii

Operacje laparoskopowe znajdują coraz szersze zastosowanie i w niektórych zabiegach są stosowane rutynowo. Metoda laparoskopowa znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu^[17]:

• cholecystektomia (metoda z wyboru),
• operacyjne leczenie choroby refluksowej przełyku,
• operacja przepukliny pachwinowej,
• operacje bariatryczne,
• splenektomia,
• adrenalektomia.

Zaletami operacji laparoskopowych są mniejszy uraz operacyjny, mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe, szybszy powrót perystaltyki i powrót do żywienia doustnego oraz krótszy czas hospitalizacji.

Konwersja operacji do klasycznej

W pewnych sytuacjach bezpieczne ukończenie operacji metodą laparoskopową jest niemożliwe, wówczas zabieg musi być kontynuowany metodą otwartą. Wyróżnia się konwersje wymuszone i planowe. Konwersje wymuszone zwykle są następstwem powstania powikłań podczas operacji, które nie mogą być bezpiecznie leczone podczas zabiegu laparoskopowego. Konwersja planowa najczęściej jest spowodowana trudnymi warunkami anatomicznymi, w tym występowania anomalii anatomicznych i masywnych zrostów^[18].

Powikłania

Do najczęstszych powikłań związanych z laparoskopią należą^[19]:

• odma podskórna – jest to efekt niezamierzonej podaży gazu służącego do wytworzenia odmy otrzewnowej,
• powikłania związane z odmą otrzewnową:
  • ucisk na żyłę główną dolną powodujący zmniejszenie powrotu żylnego i obniżenia rzutu serca,
  • odma opłucnowa, odma osierdziowa, odma podskórna,
• krwawienie z powłok brzusznych, a bardzo rzadko z dużych naczyń, związane we wprowadzaniem trokarów,
• uszkodzenia narządów jamy brzusznej – najczęściej dotyczą chorych po przebytych operacjach w obrębie jamy brzusznej powodującymi powstanie zrostów skutkujących przytwierdzenie narządów jamy brzusznej do przedniej ściany brzucha, nakłucie zwykle nie wymaga leczenia chirurgicznego, ale duże zranienie wymaga zaopatrzenia,
• termiczne uszkodzenie narządów związane z niezamierzoną elektrokoagulacją.

Przeciwwskazania do laparoskopii

Przeciwwskazania bezwzględne^[20]:

• ostre zespoły wieńcowe,
• niestabilność hemodynamiczna,
• wstrząs hipowolemiczny,
• masywne krwawienie,
• koagulopatia,
• rozdęcie jelit^[21].

Przeciwwskazania względne^[20]:

• rozlane zapalenie otrzewnej^[14],
• zakażenia w obrębie ściany jamy brzusznej^[14]
• przepuklina przeponowa i przepuklina w ścianie jamy brzusznej,
• marskość wątroby i nadciśnienie wrotne,
• liczne wcześniejsze operacje (ryzyko zrostów),
• zaawansowana ciąża.

Przypisy

Bibliografia

• Wojciech Noszczyk: Chirurgia. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. ISBN 978-83-200-3640-4.
• Wojciech Noszczyk: Chirurgia repetytorium. Warszawa: PZWL, 2009. ISBN 978-83-200-3843-9.
• Jan Fibak: Chirurgia. Warszawa: PZWL, 2010. ISBN 83-200-2012-3.
• R.K Mishra: Textbook of Practical Laparoscopic Surgery. JP Medical Ltd, 2013. ISBN 978-93-5025-941-2.
• Eric J. Bieber, Joseph S. Sanfilippo, Ira R. Horowitz, Mahmood I. Shafi: Clinical Gynecology. Cambridge University Press, 2015, s. 611. ISBN 978-1-107-04039-7.