Moczownik

Moczownik Urachus
Urachus
Przekrój poprzeczny miednicy męskiej. Moczownik widoczny u szczytu (summit) pęcherza.
Ściana przednia jamy brzusznej poniżej pępka. Pośrodku zarośnięty moczownik.
Prekursor	Omocznia

Moczownik, inaczej: przewód omoczniowy (łac. urachus) – pasmo tkanki łącznej będące pozostałością omoczni, jednej z błon płodowych, która w pewnym okresie znajduje się wewnątrz sznura pępowinowego. W życiu pozapłodowym struktura ta jest rozpoznawana jako więzadło pępkowe pośrodkowe. Leży ono w przestrzeni Retziusa między powięzią poprzeczną a otrzewną ścienną, która przykrywa je od tyłu (jako fałd pępkowy pośrodkowy). Łączy pępek ze szczytem pęcherza moczowego^[1].

Przed zaniknięciem moczownik składa się z podłużnych pasm mięśniówki gładkiej, biorących swój początek bezpośrednio z mięśnia wypierającego pęcherza. Wewnątrz jest on wyłożony jednowarstwowym nabłonkiem gruczołowym^[1][2]. Zachowanie drożności w życiu dorosłym może prowadzić do kilku nieprawidłowości rozwojowych, stosunkowo rzadko dających objawy kliniczne: torbieli moczownika, szczeliny pępkowej lub pełnej przetoki oraz nowotworów tej struktury.

Embriogeneza

Omocznia, będąca jedną z błon płodowych, powstaje w 16 dniu rozwoju zarodka jako uwypuklenie tylnej części pęcherzyka żółtkowego do szypuły łączącej. Uczestniczy w tworzeniu przegrody moczowo-odbytowej (ang. urorectal septum), oddzielającej zatokę moczowo-płciową od kanału odbytniczego. Ze szczytu zatoki powstaje między 9–13. tygodniem pęcherz moczowy. W szczytowym momencie swojego rozwoju (8 tydzień) zajmuje całą długość sznura pępowinowego; po tym czasie zanika, pozostawiając podłużny przewód zwany moczownikiem, łączący szczyt uformowanego pęcherza moczowego z pępkiem^[3][4]. Przed końcem ciąży światło moczownika zamyka się i całość włóknieje, pozostawiając łącznotkankowe pasmo zwane więzadłem pępkowym pośrodkowym^[5].

Znaczenie kliniczne

Uważa się, że izolowane anomalie wynikające z zachowania drożności moczownika są spotykane rzadko^[6]. Najnowsze doniesienia podkreślają jednak fakt, że pozostałości moczownika (ang. urachal remnants, UR) można wykryć nawet u 60% pacjentów poniżej 16. roku życia, którzy zgłaszają objawy urologiczne. Odsetek rozpoznawanych UR maleje z wiekiem, co świadczy o postępującym procesie włóknienia w trakcie dalszego rozwoju^[7]. Schorzenia onkologiczne dotyczące moczownika omówiono osobno.

Wyróżnia się cztery rodzaje możliwych nieprawidłowości anatomicznych^[8]:

• Torbiel moczownika (ang. urachal cyst): najczęstsza wada polegająca na gromadzeniu się płynu surowiczego wewnątrz izolowanego odcinka moczownika, który zachował drożność. Aktywność wydzielnicza nabłonka prowadzi do wytworzenia cysty, mogącej zostać ogniskiem infekcji
• Drożny moczownik, inaczej: przetoka pępkowa (ang. urachal fistula): pełna drożność przewodu prowadzi do wyciekania moczu przez otwór w pępku
• Szczelina pępkowa (ang. urachal sinus): drożność górnej części przewodu, umożliwiająca włożenie sondy przez otwór w pępku
• Uchyłek pęcherzowy moczownika (ang. urachal a. vesicourachal diverticulum): najrzadziej spotykana przypadłość, kiedy drożny pozostaje dolny odcinek przewodu; sprzyja to retencji moczu oraz infekcjom

Notowano również pojedyncze przypadki przepukliny pęcherza moczowego (poprzez otwór w pępku)^[9][10] oraz znacznego poszerzenia sznura pępowiny z powodu przetrwałego wewnątrz przewodu omoczniowego^[11]. Podczas cewnikowania naczyń pępkowych perforacja drożnej części moczownika skutkuje gromadzeniem się moczu w otrzewnej z narastaniem wodobrzusza^[12].

Diagnostyka

Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należy występowanie szczeliny pępkowej, wyczuwalna masa w podbrzuszu, ból brzucha, zapalenie pępka oraz (rzadziej) problemy z oddawaniem moczu^[13]. W każdym wypadku należy wykluczyć współwystępowanie innych defektów układu moczowo-płciowego. Do najbardziej użytecznych badań dodatkowych należą ultrasonografia oraz tomografia komputerowa. Rozpoznanie szczeliny powinno nakłonić do wykonania zdjęcia tej przestrzeni z użyciem kontrastu (tzw. sinogram lub fistulogram)^[8]. Cystografia mikcyjna pozwala zobrazować układ moczowy w całej rozciągłości.

W diagnozie różnicowej u noworodka uwzględnia się izolowane zapalenie pępka, ziarniniak kikuta pępowiny oraz zapalenie naczyń pępkowych; w późniejszym wieku m.in. zapalenie wyrostka robaczkowego^[8]. Do wad układu moczowo-płciowego, stwierdzanych łącznie z pozostałościami moczownika, należą: refluks pęcherzowo-moczowodowy, wodonercze, niedrożność ujścia miedniczkowo-moczowodowego, torbiel jajnika^[13].

Leczenie

Rozpoznanie w okresie noworodkowym pozostałości moczownika nie pociąga za sobą od razu interwencji chirurgicznej^[14]. W ciągu pierwszych 6. miesięcy życia większość niewielkich zmian ulega spontanicznej regresji. W wieku późniejszym albo kiedy wada rozwojowa jest bardziej zaawansowana leczeniem z wyboru pozostaje jednak operacja^[13]. Stany zapalne, wynikające przeważnie z nadkażenia torbieli (zwykle bakteriami: Staphylococcus spp. lub E. Coli), traktuje się wpierw antybiotykami, a potem wycina w ramach zabiegu^[8].

Nowotwory moczownika

Zmiany neoplastyczne wywodzące się z tkanek moczownika stanowią mały (<0,4%) odsetek nowotworów pęcherza moczowego^[15]. Nie ma dowodów, że stwierdzenie w dzieciństwie pozostałości moczownika sprzyja późniejszemu rozwojowi nowotworu^[6]. Profilaktyczne usuwanie pozostałości bywa zalecane^[16], ale stanowisko to spotyka się z krytyką niektórych środowisk^[13]. Histologicznie nowotwory te mogą być zaklasyfikowane jako^[1]:

• gruczolakoraki, powstające w 5–7. dekadzie życia
• mięsaki, stwierdzane u młodszych (<40 r.ż.) pacjentów

Leczenie polega na chirurgicznym wycięciu zmiany. Kliniczny stopień zaawansowania oraz margines resekcji są najistotniejszymi czynnikami prognostycznymi. Guz jest oporny na radio- i chemioterapię, więc do całkowitego wyleczenia niezbędne jest rozpoznanie go przed tym, jak zaczyna naciekać okoliczne narządy^[17]. Z powodu późnego występowania objawów oraz agresywnego przebiegu 5-letni okres przeżycia kształtuje się na poziomie 50%^[18][19].

Zobacz też

• Torbiel moczownika
• Błony płodowe, w tym: pęcherzyk żółtkowy, omocznia
• Układ moczowo-płciowy, w tym: pęcherz moczowy
• Rak pęcherza moczowego

Przypisy

Bibliografia

• Susan Standring: Gray's Anatomy 40th ed.. Elsevier, 2008. ISBN 978-0-443-06684-9.
• Sadler T.W.: Langman's Medical Embryology, 11th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. ISBN 978-0781790697.
• Kozłowska Krystyna: Zarys embriologii wraz z elementami biologii rozwoju. Gdańsk: Akademia Medyczna w Gdańsku, 2005. ISBN 83-60253-05-6.
• Heinz Feneis: Ilustrowana anatomia człowieka. Mianownictwo międzynarodowe. Warszawa: PZWL, 2003. ISBN 83-200-2744-6. (polskie mianownictwo anatomiczne)