Niedokrwistość aplastyczna

Niedokrwistość aplastyczna, aplazja szpiku, anemia aplastyczna, AA (łac. anaemia aplastica) – stan niewydolności szpiku kostnego, wskutek jego hipoplazji lub aplazji, prowadzący do pancytopenii, czyli obniżenia liczby wszystkich rodzajów komórek krwi (erytrocytów, leukocytów i trombocytów).

Występuje z częstością 1–2/1 000 000 osób/rok w krajach zachodnich, a w Japonii, południowo-wschodniej Azji i Chinach częściej^[1][2]. Może pojawić się w każdym wieku, ale największa zachorowalność występuje między 15 a 25 oraz po 60 roku życia, z przewagą u mężczyzn. Pierwszy opis tej choroby pochodzi z roku 1888 i został podany przez Ehrlicha. Na niedokrwistość aplastyczną zmarła m.in. Maria Skłodowska-Curie^[3].

Etiologia

U źródeł choroby leży zaburzenie dotyczące komórek macierzystych krwi, prowadzące do zahamowania dzielenia i różnicowania się komórek. Nabyte niedokrwistości aplastyczne są wynikiem reakcji autoimmunologicznej przeciwko tym komórkom, zależnej od aktywacji limfocytów T i zwiększenia produkcji cytokin hamujących hematopoezę oraz pobudzeniem zjawiska apoptozy. W zależności od mechanizmu wyróżnia się następujące postacie AA:

• postacie pierwotne
  • wrodzona niedokrwistość aplastyczna
  • niedokrwistość Fanconiego – dziedziczona jako cecha autosomalna recesywna
  • zespół Diamonda i Blackfana
  • postać idiopatyczna
• postacie wtórne
  • promieniowanie jonizujące
  • radioterapia
  • środki chemiczne
    • benzen, barwniki anilinowe
    • trotyl
    • rozpuszczalniki organiczne
    • środki chwasto- i owadobójcze
  • leki
    • busulfan
    • cyklofosfamid
    • metotreksat
    • chloramfenikol
    • sulfonamidy
    • chloropropamid
    • metamizol
    • fenytoina, karbamazepina
    • sole złota
    • antracykliny
    • fenylobutazon
    • penicylamina
  • zakażenia wirusowe: HAV, HBV, HCV, HIV, wirusy herpes, parwowirus B 19
  • kolagenozy
  • grasiczak
  • ciąża
  • choroby krwi: zespół mielodysplastyczny, nocna napadowa hemoglobinuria, niedokrwistość hemolityczna

Objawy chorobowe

Objawy chorobowe zależą od współistnienia i przeplatania się objawów zaburzonej hematopoezy: niedokrwistości (zależnej od uszkodzenia szlaku rozwoju czerwonokrwinkowego), skłonności do zakażeń (zależnych od uszkodzenia powstawania neutrofilów) oraz skazy krwotocznej (zależnej od uszkodzenia powstawania płytek krwi).

Rozróżnia się 3 stopnie ciężkości AA w zależności od spadku liczby komórek (tak zwanej cytopenii) we krwi obwodowej:

• postać nieciężka
  • liczba neutrofilów < 1500 komórek w 1μl krwi
  • liczba płytek krwi < 50 000 komórek w 1μl krwi
  • liczba retikulocytów < 60 000 komórek w 1μl krwi
• postać ciężka
  • liczba neutrofilów < 500 komórek w 1μl krwi
  • liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
  • liczba retikulocytów < 20 000 komórek w 1μl krwi
• postać bardzo ciężka
  • liczba neutrofilów < 200 komórek w 1μl krwi
  • liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
  • liczba retikulocytów < 10 000 komórek w 1μl krwi

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej 2 z 3 objawów: neutropenii, małopłytkowości i retikulocytopenii. Zakres norm podano powyżej. Oprócz opisywanych powyżej zmian widocznych we krwi obwodowej, wykonuje się punkcję szpiku, która wykazuje zmniejszenie liczby komórek krwiotwórczych poniżej 30%, dużą ilość tkanki tłuszczowej, zmniejszenie liczby megakariocytów. W obrazie trepanobiopsji występują nieliczne pola zawierające komórki.

Choroba wymaga różnicowania z następującymi jednostkami chorobowymi:

• białaczki ostre
• zespół mielodysplastyczny
• każdy nowotwór z naciekiem szpiku kostnego
• ciężka niedokrwistość megaloblastyczna
• niektóre chłoniaki
• skrobiawica
• choroba Gauchera

Leczenie

Choroba przebiega jako postać ostra i przewlekła. Postacie ostre, w przypadku braku leczenia lub jego nieskuteczności, doprowadzają do zgonu w ciągu 6–12 miesięcy. Postacie przewlekłe przebiegają powoli i opisywane są przypadki samoistnej poprawy. Ciężkość przebiegu zależy od stopnia cytopenii. Najczęstszą przyczyną śmierci w przebiegu AA są sepsa (zakażenie) bakteryjna lub grzybicza.

Leczenie przyczynowe:

• allogeniczny przeszczep szpiku jako leczenie z wyboru u młodszych chorych – wyleczenie uzyskuje się w 60–90% przypadków
• intensywne leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny antylimfocytowej (ALG) lub antytymocytowej (ATG) zwykle łącznie z cyklosporyną A i glikokortykosterydami u chorych niekwalifikujących się do przeszczepu szpiku. Ta metoda zapewnia podobny odsetek wyleczeń jak przeszczep szpiku, nie uzyskuje się jednak zwykle normalizacji parametrów morfologii krwi.
• cyklofosfamid z ATG przed przeszczepem szpiku oraz u osób starszych z postacią nieciężką
• androgeny w niedokrwistości Fanconiego oraz w postaciach nabytych. Brak poprawy po 6 miesiącach leczenie wskazuje na nieskuteczność leczenia i nakazuje jego zakończenie.

Leczenie uzupełniające:

• profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych: w postaciach z neutropenią poniżej 200 komórek w 1μl krwi – antybiotykoterapia w oparciu o doustne podawanie fluorochinonu z lekiem przeciwgrzybiczym. Konieczna jest także profilaktyka pneumocystozy przez okres 6 miesięcy po leczeniu immunosupresyjnym lub przeszczepieniu szpiku
• czynnik wzrostu G-CSF w ciężkich zakażeniach opornych na antybiotyki i/lub leki przeciwgrzybicze
• objawowe przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych i płytkowych. Przetoczeń należy unikać w przypadku planowanego przeszczepu szpiku.

Zobacz też

• niedokrwistość Blackfana-Diamonda
• niedokrwistość Fanconiego
• niedokrwistość aplastyczna spowodowana chloramfenikolem
• pancytopenia
• niedokrwistość
• agranulocytoza

Przypisy

Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne" pod red. A. Szczeklika, str. 1461–1464 ISBN 83-7430-069-8