Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki dwudzielnej (mitralnej)
Insufficientia valvae bicuspidalis (seu mitralis)
Ilustracja
Schemat niedomykalności zastawki mitralnej
1 - zastawka mitralna
2 - lewa komora
3 - lewy przedsionek
4 - aorta
ICD-10

I34.0
Niereumatyczna niedomykalność zastawki dwudzielnej

ICD-10

I05.1
Reumatyczna niedomykalność zastawki dwudzielnej

ICD-10

Q23.3
Wrodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej

Niedomykalność zastawki mitralnej (łac. insufficientia valvulae mitralis, ang. mitral regurgitation, MR) – wada serca polegająca na nieprawidłowym zamykaniu się płatków zastawki dwudzielnej, powodującym wsteczny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka podczas skurczu.

Etiologia

Przyczyny przewlekłej niedomykalności mitralnej:

Przyczyny ostrej niedomykalności mitralnej:

  • zmiany płatków zastawki
  • pęknięcie struny ścięgnistej
  • choroby mięśni brodawkowatych
  • choroby pierścienia zastawki.

Patofizjologia

Przewlekła niedomykalność zastawki powoduje cofanie się krwi w czasie skurczu z lewej komory do lewego przedsionka. Ma miejsce przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe lewej komory. Przeciążenie objętościowe i w mniejszym stopniu, ciśnieniowe lewego przedsionka prowadzi do jego znacznego poszerzenia i często powoduje migotanie. Dochodzi do wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym. Do niewydolności lewokomorowej z czasem dołącza się prawokomorowa.

W ostrej niedomykalności nie ma czasu na przystosowawcze poszerzenie lewego przedsionka i ciśnienie w krążeniu płucnym szybko wzrasta, prowadząc do ostrego obrzęku płuc (nawet przy niewielkiej niedomykalności).

Objawy i przebieg

Objawy podmiotowe

W przewlekłej niedomykalności mitralnej dominują następujące objawy:

  • uczucie zmęczenia
  • duszność
  • kołatanie serca
  • trudności w połykaniu
  • objawy prawokomorowej niewydolności serca (w ciężkiej niedomykalności).

Objawy przedmiotowe

Objawy osłuchowe
Zjawiska osłuchowe w niedomykalności mitralnej: zaznaczono holosystoliczny pasmowaty szmer skurczowy i rozdwojenie drugiego tonu (S2)
  • szmer skurczowy (holosystoliczny/ pansystoliczny), pasmowaty lub decrescendo, połączony z 1. tonem serca, najgłośniejszy zwykle nad koniuszkiem, promieniuje do lewego dołu pachowego i ku tyłowi do lewej łopatki, o głośności zazwyczaj korelującej z wielkością fali zwrotnej, głośniejszy przy nagłym kucnięciu, podczas ćwiczeń izometrycznych, po fenylefrynie; cichszy w pozycji stojącej i po azotanie amylu. Może nie trwać przez cały okres skurczu i nie występować wcale.
  • często trzeci ton serca (S3) wskutek gwałtownego napełnienia jamy lewej komory, wynikający z przeciążenia objętościowego serca.
  • szmer (turkot) przepływowy wczesnorozkurczowy w dużej niedomykalności, po S3
  • szmer późnoskurczowy w wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub w dysfunkcji mięśnia brodawkowatego
  • sztywne rozdwojenie drugiego tonu (S2), wzmożenie P2 (gdy nadciśnienie płucne)
  • ściszenie pierwszego tonu serca (S1)
Inne objawy
  • unoszące uderzenie koniuszkowe, rozlane, przesunięte w lewo i w dół
  • tętnienie w dołku podsercowym
  • powiększona sylwetka serca w badaniu opukowym
  • towarzyszący szmerowi mruk skurczowy, wyczuwalny nad koniuszkiem serca lub po prawej stronie mostka.

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Obraz niedomykalności mitralnej spowodowanej wypadaniem płatka zastawki w echokardiografii przezprzełykowej (TEE). 1) rozkurcz 2) wczesny skurcz, płatki zastawki zaczynają się zamykać 3) tylny płatek zastawki wypada do światła przedsionka 4) początek otwarcia zastawki
  • EKG zwykle prawidłowe
  • w RTG klatki piersiowej cechy powiększenia lewego serca, "sylwetka mitralna"
  • ECHO serca: ocena fali niedomykalności:
    • <5 ml – nieistotna hemodynamicznie
    • 5-10 ml – mała niedomykalność
    • 10-30 ml – umiarkowana niedomykalność
    • >30 ml – duża niedomykalność.

Powikłania

Klasyfikacja

Wyróżnia się trzy typy niedomykalności mitralnej wg Carpentier'a:

  • Typ I – z normalną ruchomością płatków, spowodowany poszerzeniem pierścienia mitralnego, np. w kardiomiopatii przebiegającej z rozstrzenią lewej komory, lub perforacją płatka;
  • Typ II – ze wzmożoną ruchomością płatków, spowodowany wydłużeniem struny ścięgnistej, jej pęknięciem, poszerzeniem płatka, wydłużeniem, przemieszczeniem lub pęknięciem mięśnia brodawkowatego powodujących wypadanie płatka tylnego, przedniego lub obu płatków zastawki mitralnej;
  • Typ III – z ograniczoną ruchomością płatków, spowodowany fuzją spoideł, fuzją lub pogrubieniem strun ścięgnistych, skróceniem strun lub aparatu podzastawkowego, wciągnięciem płatków lub dysfunkcją mięśnia lewej komory po zawale.

Leczenie

  • leki rozszerzające naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu – w niedomykalności ostrej; karwedilol, monoazotan izosorbidu, ACEI, ARB – w niedomykalności przewlekłej)
  • leczenie operacyjne: wskazaniem jest niestabilność hemodynamiczna. Polega na plastyce pierścienia zastawki z wszczepieniem pierścienia Carpentier'a lub wszczepieniu sztucznej technicznej, albo biologicznej protezy zastawki. Stosuje się również małoinwazyjne metody reperacji zastawki mitralnej metodą przezskórną[1][2]. Przezskórna naprawa zastawki mitralnej przy użyciu MitraClipu związana jest z poprawą funkcjonowania nerek[3].
  • u pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej stwierdzono lepsze wyniki bezpośrednie i długoterminowe w grupie poddanej plastyce zastawki niż u pacjentów u których wykonano wymianę zastawki[4].
  • wymianę zastawki mitralnej można dokonać również metodą przezskórną[5][6].

Zobacz też

Przypisy

  1. ↑ Nishimura, RA et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. [dostęp 2015-07-30].
  2. ↑ Hidehiro Kaneko, Michael Neuss, Jens Weissenborn, Christian Butter. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. „International Journal of Cardiology”. 227, s. 813–819, 2016-10-24. Elsevier BV. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.10.054. ISSN 0167-5273. PMID: 27823895 (ang.). [dostęp 2016-11-21]. 
  3. ↑ Hidehiro Kaneko, Michael Neuss, Thomas Schau et al. Interaction between renal function and percutaneous edge-to-edge mitral valve repair using MitraClip. „Journal of Cardiology”. 69, s. 476–482, 2017. DOI: 10.1016/j.jjcc.2016.03.004. PMID: 27237383 (ang.). 
  4. ↑ Siham Lazam, Jean-Louis Vanoverschelde, Christophe Tribouilloy et al.. Twenty-Year Outcome After Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative Mitral Regurgitation. „Circulation”. 135, s. 410-422, 2017. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023340 (ang.). [dostęp 2017-02-02]. 
  5. ↑ Marina Urena i inni, Transseptal Transcatheter Mitral Valve Replacement Using Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valves A Step-by-Step Approach, „JACC: Cardiovascular Interventions”, 10(19), 2017, s. 1905-1919, DOI: 10.1016/j.jcin.2017.06.069, PMID: 28982555.
  6. ↑ Ander Regueiro i inni, Transcatheter Mitral Valve Replacement: Insights From Early Clinical Experience and Future Challenges, „JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY”, 69(17), 2017, s. 2175-2192, DOI: 10.1016/j.jacc.2017.02.045.

Bibliografia

  • Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 242-247. ISBN 83-7430-031-0.

Linki zewnętrzne

Star of life.svg Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

Media użyte na tej stronie

Star of life.svg

The Star of Life, medical symbol used on some ambulances.

Star of Life was designed/created by a National Highway Traffic Safety Administration (US Gov) employee and is thus in the public domain.
Mitralinsuff TEE.jpg
Autor: J. Heuser JHeuser, Licencja: CC-BY-SA-3.0
transesophageal echocardiogram of mitral valve prolapse
Mitrl Insuf.svg
Autor: Filip em, Licencja: CC BY-SA 3.0
Mitral insufficiency - auscultation