Patient Protection and Affordable Care Act

Reakcja prezydenta Obamy i pracowników Białego Domu na zatwierdzenie ustawy ACA przez Izbę Reprezentantów 21 marca 2010 roku.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), powszechnie nazywane Affordable Care Act (ACA), potocznie Obamacare – amerykańska federalna ustawa reformująca system opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, uchwalona przez 111. Kongres Stanów Zjednoczonych i podpisana 23 marca 2010 przez prezydenta Baracka Obamę.

Celami ustawy są zwiększenie liczby osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne i zredukowanie kosztów opieki zdrowotnej. Cele te są realizowane poprzez zmianę prawa podatkowego, wprowadzenie dotacji, nałożenie regulacji na rynki medyczne i ubezpieczeniowe oraz stworzenie nowych i rozszerzenie istniejących programów rządowych.^[1]

W USA nie ma obowiązku nabycia ubezpieczenia zdrowotnego. Obywatele mogą finansować koszty leczenia z własnych środków lub zdecydować się na zakup ubezpieczenia w prywatnej firmie ubezpieczeniowej. Natomiast ACA nakłada dodatkowy podatek na osoby i gospodarstwa domowe, które nie zdecydują się na wykupienie ubezpieczenia.^[2]

Postanowienia ustawy

Postanowienia ACA mają wchodzić w życie w latach 2010-2020, ale większość z nich zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2014. Niewiele obszarów amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej zostało nienaruszonych, co czyni ACA największą reformą służby zdrowia w USA od czasu wprowadzenia ustawy o Medicare i Medicaid w 1965 roku. Jednak niektóre obszary zostały bardziej zmodyfikowane niż inne. Najbardziej zmodyfikowany został rynek indywidualnych ubezpieczeń. Nowe przepisy prawa wprowadzone przez ACA dotyczą w dużym stopniu właśnie tego rynku. Zachowano natomiast w dużej mierze strukturę programów Medicare, Medicaid i rynek ubezpieczeń oferowanych przez pracodawców. Większość korzyści z zakresu ubezpieczenia została osiągnięta dzięki rozszerzeniu programu Medicaid. Największe oszczędności zostały osiągnięte w ramach programu Medicare. Nie wszystkie przepisy ACA weszły w życie z powodu uchylenia przez Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych.

Osoby i gospodarstwa domowe

Osoby i gospodarstwa domowe, które nie wykupiły ubezpieczenia zdrowotnego do 30 stycznia 2017, muszą zapłacić dodatkowy federalny podatek dochodowy 2,5%, jednak nie mniej niż $695 (w skali roku) w przypadku osoby dorosłej i $2085 w przypadku rodzin.^[2] Podatek nie dotyczy osób ubezpieczonych przez pracodawcę, objętych programami Medicare i Medicaid lub innymi publicznymi programami zdrowotnymi (jak np. Tricare) oraz członków pewnych organizacji religijnych i sekt. Za niezapłacenie podatku wprowadzonego przez ACA, w przeciwieństwie do innych podatków federalnych, nie grozi kara więzienia, jednak IRS ma uprawnienia aby pobrać niezapłacone podatki z kont osób fizycznych.

Pracodawcy

Firmy zatrudniające 50 lub więcej osób, które nie oferują ubezpieczenia zdrowotnego swoim pracownikom pracującym na pełny etat, podlegają dodatkowemu opodatkowaniu. Około 44% procent obywateli Stanów Zjednoczonych posiada pracownicze ubezpieczenie zdrowotne.

Dotacje

ACA wprowadza dotacje do ubezpieczenia zdrowotnego zależne od uzyskanego dochodu. Osoby i gospodarstwa domowe osiągające dochód od 100% do 400% federalnego wskaźnika ubóstwa (ang. Federal Poverty Level) kwalifikują się do otrzymania dotacji na ubezpieczenie zdrowotne. Dochody poniżej 138% FPL kwalifikują do otrzymania świadczeń zdrowotnych w ramach programu Medicaid, jednak ta możliwość nie jest dostępna we wszystkich stanach. Osoby i gospodarstwa domowe, których dochód przekracza 400% FPL i nie posiadają ubezpieczenia pracowniczego, ponoszą koszty ubezpieczenia zdrowotnego we własnym zakresie.

Regulacje

ACA nakłada na firmy ubezpieczeniowe obowiązek akceptacji wszystkich osób chcących się ubezpieczyć oraz stosowania tych samych cen składek ubezpieczeniowych bez względu na płeć i stan zdrowia (ang. pre-existing conditions). Firmy nadal mogą różnicować cenę składki zdrowotnej ze względu na miejsce zamieszkania i wiek, jednak składka ubezpieczeniowa osób w wieku 45-64 lata może być tylko trzykrotnie wyższa niż składka osób w wieku 18-24 lata.^[2]

Firmy ubezpieczeniowe muszą oferować cztery plany ubezpieczeniowe (brązowy, srebrny, złoty oraz platynowy), które pokrywają odpowiednio 60, 70, 80 i 90% kosztów leczenia przez ubezpieczyciela. Pozostała część to udział własny (ang. deductibles), który opłacany jest przez pacjenta.^[2] Dodatkowym ograniczeniem udziału osób fizycznych w finansowaniu opieki medycznej jest próg rocznych wydatków na leczenie ($6350 dla osób żyjących samotnie, $12 700 dla rodzin).

Efekty wprowadzenia ustawy

Procent ludności bez ubezpieczenia zdrowotnego w poszczególnych stanach w 2009 roku, dane United States Census Bureau.

     20–27%

     16–20%

     14–16%

     10–14%

     4–10%

Pokrycie ubezpieczeniem zdrowotnym

ACA spowodowała znaczną redukcje liczby osób nieubezpieczonych w USA, którą różne organizacje szacują na 20 - 24 miliony (w roku 2016).

Według raportu Congressional Budget Office (CBO) około 12 milionów nowych osób wykupiło ubezpieczenie (w tym 10 milionów dzięki otrzymaniu dotacji) a 11 milionów osób zakwalifikowało się do rozszerzonego programu Medicaid. CBO również oświadczyło, że w roku 2016 było około 27 milionów ludzi bez ubezpieczenia zdrowotnego oraz szacuje że poziom 26 - 28 milionów zostanie utrzymany do roku 2026, co ma stanowić około 10% mieszkańców (7-8% jeśli nie uwzględni się nielegalnych imigrantów).^[8]

Według raportu Centers for Disease Control and Prevention (CDC) odsetek osób nieubezpieczonych spadł z 16.0% w roku 2010 do 9.1% w roku 2015.^[9]

Department of Health and Human Services (HHS) oszacował, że 20 milionów dorosłych w wieku 18-64 lata uzyskało ubezpieczenie dzięki ACA (stan na luty 2016). Z czego 17,7 milionów wykupiło nowe ubezpieczenie w latach 2013 - 2016 a 2,3 miliona młodych dorosłych w wieku 19–25 zostało objętych ubezpieczeniem rodziców, dzięki rozszerzaniu tej możliwości dla osób w wieku do 26 lat.^[10] Podobnie Urban Institute ogłosił raport w grudniu 2016, który mówi że około 19,2 milionów Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne między 2010, a 2015 rokiem.^[11]

Rozszerzenie programu Medicaid

ACA rozszerza federalne finansowanie Medicaid, jak i uprawnia do nabycia pomocy wszystkie osoby osiągające dochód poniżej 138% progu ubóstwa. Niemniej jednak Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych w 2012 roku orzekł, że poszczególne stany nie muszą godzić się na rozszerzenie programu i nie utracą wcześniej ustalonego poziomu finansowania z rządu federalnego. 32 stany (włączając Washington DC) zaadaptowały rozszerzenie programu Medicaid, 19 stanów tego nie zrobiło (stan na grudzień 2016).^[12]

W raporcie przedstawionym Kongresowi Stanów Zjednoczonych, instytucja nadzorująca Medicaid - Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) oszacowała, że koszt rozszerzenia w roku 2015 dla wyniósł $6366 na osobę, około 49% powyżej pierwotnego oszacowania. Ten sam raport mówi, że od 9 do 10 milionów ludzi uzyskało pomoc Medicaid, głównie osoby dorosłe z niskim dochodem.^[13]

Stany, które odrzuciły rozszerzenie Medicaid mogą utrzymywać kryterium kwalifikujące do otrzymania pomocy znacznie poniżej 133% progu ubóstwa. Wiele z tych stanów nie zaczęło oferować pomocy dorosłym osobom nie posiadających dzieci. Na przykład w stanie Kansas pełnosprawni dorośli bez dzieci nie kwalifikują się do programu Medicaid, natomiast pełnosprawni dorośli z dziećmi, kwalifikują się jeśli ich zarobki nie przekraczają 32% progu ubóstwa.^[14] Kaiser Family Foundation oszacowała w październiku 2015, że 3,1 miliona osób nie zostało objętych opieką zdrowotną, ponieważ niektóre stany odrzuciły rozszerzenie Medicaid.^[15] W stanach z rozszerzonym Medicaid odsetek osób nieubezpieczonych w wieku 18-64 lata wynosi średnio 7.3%, w pozostałych stanach wskaźnik ten wynosi średnio 14.1%.^[16]

Sytuacja polityczna

Projekt ustawy i późniejsze jej wejście w życie wywołały spór między popierającymi ACA Demokratami a przeciwnymi jej funkcjonowaniu Republikanami. Zwolennicy ustawy mówili o konieczności wyrównywania szans między bogatymi i ubogimi warstwami społeczeństwa. Wskazywali też, że wprowadzenie obowiązku ubezpieczania się uniemożliwi ubezpieczycielom dyskryminację ze względu na stan zdrowia, zadba o konkurencyjność na rynku ubezpieczeń, a sama obecność aktu w systemie prawnym pozwoli na regulowanie i kontrolę rynku ubezpieczeniowego w kontekście ochrony praw ubezpieczonych. Republikanie natomiast, opowiadający się za jak najmniejszą ingerencją państwa w sferę prywatną obywateli, kwalifikowali obligatoryjne ubezpieczenie zdrowotne jako dodatkowy podatek narzucony przez rząd.

Jak wskazał rząd, The Affordable Care Act niesie za sobą liczne korzyści dla obywateli, w tym:

• zapewnia Amerykanom ochronę związaną z opieką zdrowotną,
• doprowadził do powstania Health Insurance Marketplace (HealthCare.Gov) poprzez którą Amerykanie mogą nabyć regulowane przez prawo federalne ubezpieczenie zdrowotne, otwarte na wszystkich obywateli (brak dyskryminacji związanej z płcią, stanem zdrowia),
• rozwój opieki zdrowotnej dla wszystkich dorosłych w wielu stanach,
• udoskonalenie opieki dla osób starszych oraz niepełnosprawnych,
• rozwój opieki medycznej zapewnianej przez pracodawców,
• wprowadzenie obowiązku pokrywania kosztów ubezpieczenia każdego miesiąca, czego nie przestrzeganie związane jest z utratą zwolnień od opłat, a także z karami pieniężnymi,
• wprowadzenie nowych podatków, ale także ulg podatkowych, związanych z otrzymywanym świadczeniem.

Przypisy

Bibliografia

• ObamaCare Facts: An Independent Site For ACA Advice (ang.). [dostęp 2016-06-07].