Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa, rozmaz szpiku kostnego
ICD-10	C92
C92.0	Ostra białaczka szpikowa
C92.4	Ostra białaczka promielocytowa

Ostra białaczka promielocytowa, AML z t(15;17)(q22,q21), APL – choroba rozrostowa szpiku kostnego, podtyp ostrej białaczki szpikowej (AML) o wysokim stopniu wyleczalności^[1]. Choroba jest spowodowana klonalną proliferacją i nagromadzeniem się nieprawidłowych komórek nowotworowych, których dojrzewanie zostało zahamowane na etapie promielocyta^[2]. Charakterystyczną cechą tego podtypu jest częste występowanie zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W 95% przypadków APL stwierdza się translokację t(15;17)(q22;q21) związaną z receptorem kwasu retinowego. Ostra białaczka promielocytowa typowo dotyka stosunkowo młodych chorych w wieku od 20 do 50 lat.

Objawy

Objawy ostrej białaczki promielocytowej zasadniczo nie różnią się od pozostałych typów ostrej białaczki szpikowej. Występują objawy zaburzeń trzech linii hematopoetycznych i niedoborów we krwi obwodowej dojrzałych krwinek czerwonych, płytek krwi i funkcjonalnych form leukocytów. Niedobór erytrocytów powoduje anemię, która objawia się osłabieniem, łatwą męczliwością, dusznością, bladością skóry i błon śluzowych oraz tachykardią. Skaza krwotoczna jest skutkiem małopłytkowości, która wywołuje krwawienia z dziąseł i nosa, plamicę na skórze i błonach śluzowych, a także potencjalnie groźne dla życia krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienie z dróg rodnych i krwawienie do OUN. W ostrej białaczce promielocytowej często występuje zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), które niesie ze sobą duże ryzyko krwotoku. Brak prawidłowych limfocytów powoduje wzmożoną podatność na infekcje^[3].

Patogeneza

W 95% ostrej białaczki promielocytowej stwierdza się translokację t(15;17)(q22;q21), w której w wyniku połączenia genu białka białaczki promielocytowej (PML) kodującego czynnik transkrypcyjny i gen supresorowy z receptorem α kwasu retynoinowego (RARα) dochodzi do powstania białka fuzyjnego^[4]. Białko fuzyjne PML/RARα ograniczając odpowiedź na kwas retinowy hamuje transkrypcję i blokuje różnicowanie komórkowe^[5]. Kwas retinowy w wysokich dawkach terapeutycznych wiąże PML/RARα, co odwraca blokowanie genów istotnych w prawidłowym dojrzewaniu komórki^[6].

Rozpoznanie

Ze względu na wczesne powikłania śmiertelne z powodu zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego istotne jest wdrożenie leczenia po wstępnej diagnozie APL, którą stawia się na podstawie morfologii, immunofenotypowania i występowania DIC. Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania molekularnego^[7].

Leczenie

Leczenie ostrej białaczki promielocytowej jest oparte na chemioterapii i składa się z trzech faz: indukcji remisji, konsolidacji remisji i leczenia podtrzymującego.

Indukcja remisji

W leczeniu indukcyjnym stosuje się all-trans kwas retinowy (tretynoina, ATRA), antracykliny oraz trójtlenek arsenu (ATO).

Dla chorych o niskim lub pośrednim ryzyku (liczba krwinek białych <10 000/μl) zaleca się stosowanie ATRA w połączeniu z trójtlenkiem arsenu (ATO) lub połączenia ATRA z daunorubicyną i cytarabiną lub ATRA z idarubicyną^[8]. Dla chorych o wysokim ryzyku zaleca się połączenie ATRA z cytarabiną i daunoruicyną, połączenie ATRA z idarubicyną lub połączenie ATRA z idarubicyną i trójtlenkiem arsenu^[9].

Konsolidacja remisji

Konsolidacja remisji u chorych o niskim lub pośrednim ryzyku polega na podawaniu ATRA w połączeniu z ATO^[10], a u chorych z wysokim ryzykiem połączenia cytarabiny z ATRA z idarubicyną, połączenia cytarabiny i daunorubicyny (ATRA tylko w indukcji), połączenia 2 cykli ATO, z kolejnymi 2 cyklami standardowej chemioterapii, a w przypadku nietolerancji antracyklin połączenia ATO z ATRA^[11].

Leczenie potrzymujące

U chorych, którzy osiągnęli remisję molekularną (brak obecności białka fuzyjnego) przez 1-2 lata podaje się ATRA^[9].

Rokowanie

Remisję po leczeniu indukcyjnym osiąga aż 90-95% leczonych, a oporność jest rzadka^[12]. Pięcioletnie przeżycie całkowite jest obserwowane u około 65% leczonych^[13].

Epidemiologia

Ostra białaczka promielocytowa stanowi około 10-15% przypadków ostrej białaczki szpikowej^[14][13].

Ostra białaczka promielocytowa typowo dotyka młodych dorosłych, co wyróżnia go wśród ostrych białaczek szpikowych, których szczyt zapadalności przypada po pięćdziesiątym roku życia. Większość przypadków choroby jest rozpoznawana pomiędzy 20-50 rokiem życia^[15]. Zapadalność jest niska u dzieci poniżej 10. roku życia, zwiększa się u młodzieży i osiąga plateau u młodych dorosłych i pozostaje stała aż do sześćdziesiątego roku życia, po czym wyraźnie maleje^[2][14]. Zapadalność na APL wynosi 0,18 na 100 000 bez różnic pomiędzy kobietami i mężczyznami^[13].

Historia

Ostra białaczka promielocytowa została opisana po raz pierwszy w 1957^[16]. W 1977 roku zindentyfikowano mutację t(15;17)(q22;q21), która jest istotnym elementem patogenezy choroby^[17]. W 1973 roku do leczenia APL wprowadzono antracykliny^[18]. Przełomem w leczeniu choroby było wprowadzenie ATRA w 1985^[19]. Pierwsze prace Huang i współpracowników pokazujące wysoką skuteczność nowej terapii opublikowano w 1987^[20] i 1988^[21]. W 1990 roku przeprowadzono kolejne badania nad lekiem w krajach zachodnich^[22][23]. W 1992 roku pojawiły się pierwsze doniesienia o skuteczności ATO w leczeniu tej białaczki. Chen i współpracownicy wykazali zależność dawki z efektem klinicznym^[24], a Shen i współpracownicy przeprowadzili pierwsze próby kliniczne z lekiem^[25].

Przypisy

Bibliografia

• MR. O'Donnell, MS. Tallman, CN. Abboud, JK. Altman i inni. Acute myeloid leukemia, version 2.2014. „National Comprehensive Cancer Network”, 2014. 

• Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2014. ISBN 978-83-7430-405-4.