Ostra niewydolność wątroby

Ostra niewydolność wątroby (łac. insufficientia hepatis acuta) – szybkie pogorszenie czynności wątroby u chorych bez marskości, prowadzące w okresie krótszym niż 26 tygodni od początku objawów do wytworzenia encefalopatii wątrobowej i osoczowych zaburzeń krzepnięcia.

Inna definicja mówi, że ostra niewydolność wątroby to potencjalnie odwracalna, nagła, trwała i postępująca dysfunkcja wątroby (bez wcześniejszej choroby wątroby) charakteryzująca się wystąpieniem encefalopatii w ciągu mniej niż 4 tygodni od początków objawów.

W obrazie klinicznym dominuje triada objawów: żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia świadomości.

Epidemiologia

Częstość występowania w krajach rozwiniętych wynosi 1–10/1 000 000. W krajach rozwijających się częstość schorzenia jest większa z powodu większej zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby.

Przyczyny

• wirusowe zapalenie wątroby typu B, D i A (65%) – najczęściej do rozwoju ostrej niewydolności wątroby dochodzi w przypadku WZW B
• zapalenie wywołane przez wirus opryszczki pospolitej
• leki:
  • paracetamol – najczęstsza przyczyna w krajach anglosaskich
  • halotan
  • izoniazyd
  • sulfonamidy
  • fenytoina
  • statyny
  • tetracykliny
  • indometacyna
  • kwas p-aminosalicylowy
• narkotyki
• toksyny:
  • czterochlorek węgla
  • α-aminityna (muchomor sromotnikowy)
  • etanol
  • herbicydy i pestycydy
• wstrząs
• niedokrwienie
• choroba Wilsona
• autoimmunologiczne zapalenie wątroby
• zespół Reye’a
• posocznica
• zakrzepica żył wątrobowych
• zakrzepica żyły wrotnej
• ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
• zespół HELLP

Patogeneza

Nagłe upośledzenie funkcji wątroby w ostrej niewydolności jest spowodowane masywnym obumieraniem hepatocytów do którego prowadzą następujące mechanizmy:

• martwica rozpływna w wyniku bezpośredniego uszkodzenia (np. w wyniku działania paracetamolu)
• apoptoza (choroba Wilsona, wirusowe zapalenie wątroby)
• cytotoksyczność wirusów (HSV, HBV)
• reakcja autoimmunologiczna (HAV, HBV, idiosynkrazja leków)

W przebiegu ostrej niewydolności wątroby dochodzi także do zaburzenia krążenia ogólnoustrojowego spowodowanego uwalnianiem, między innymi, tlenku azotu, cytokin prozapalnych, endotoksyn bakteryjnych. Powodują one rozszerzenie naczyń z następową hipowolemią oraz wyrównawczy wzrost rzutu serca. Prowadzi to do niedotlenienia tkanek, kwasicy mleczanowej i niewydolności wielonarządowej.

Podział

W zależności od okresu, jaki upłynął od początku objawów do rozwinięcia encefalopatii, niewydolność wątroby można podzielić na:

• piorunującą (poniżej 7 dni)
• ostrą (8–28 dni)
• podostrą lub przetrwałą (powyżej 4 tygodni).

Objawy

• encefalopatia z zaburzeniami świadomości od senności do śpiączki
• żółtaczka
• cuchnięcie wątrobowe
• objawy skazy krwotocznej
• zmniejszanie wątroby
• niedociśnienie tętnicze
• hiperwentylacja z zasadowicą oddechową
• napady padaczkowe
• upośledzenia łaknienia
• biegunka
• gorączka
• osutka

Powikłania

• obrzęk mózgu
• krwawienia żołądkowo-jelitowe
• hipoglikemia
• ostra niewydolność nerek
• zakażenia

Badania laboratoryjne

• zwiększona aktywność aminotransferaz – wartości powyżej 2000 j/l przemawiają ze etiologią toksyczną bądź niedokrwienną
• wydłużenie czasu protrombinowego
• wzrost INR
• małopłytkowość
• zwiększone stężenie bilirubiny
• hipoglikemia
• hipokaliemia
• wzrost amoniaku we krwi tętniczej
• zwiększone stężenie mleczanów
• zwiększone stężenie kreatyniny

Badania dodatkowe

• tomografia komputerowa jamy brzusznej – umożliwia ocenę zmniejszenia objętości wątroby, a także różnicowanie w innymi schorzeniami mogącymi prowadzić do podobnych objawów
• biopsja wątroby – pomocna w ustaleniu przyczyny niewydolności wątroby

Leczenie

Należy prowadzić na oddziale intensywnej terapii.

• żywienie 30 kcal/kg/d (bez produktów zawierających glutaminę) o zawartości białka ok. 60 g/d. Najlepiej doustne, przy przeciwwskazaniach pozajelitowe.
• podawanie płynów dożylnie – zalecane są roztwory koloidalne np. albumina
• stały monitoring parametrów krwi
• antybiotyki – profilaktyka zakażeń
• blokery pompy protonowej lub antagonisty receptora H₂ – w celu zapobiegania wrzodowi stresowemu żołądka
• leczenie przyczynowe
• leczenie encefalopatii wątrobowej
  • zapewnienie spokoju
  • unikanie leków sedatywnych
  • laktuloza
  • niekiedy intubacja
  • uniesienie głowy pod kątem 30 stopni
  • fenytoina – przy napadach padaczkowych

• leczenie koagulopatii:
  • witamina K
  • osocze świeżo mrożone
  • koncentrat krwinek płytkowych
• utrzymywanie ciśnienia krwi na poziomie 50–60 mm Hg – niekiedy potrzebne podawanie leków obkurczających naczynia (adrenalina, noradrenalina, dopamina)
• dializoterapia – w przypadku niewydolności nerek

Przeciwwskazane są: fruktoza, aminokwasy, kortykosteroidy, benzodiazepiny!

Przeszczepienie wątroby

Jest to standardowe leczenie u chorych, u których leczenie zachowawcze ma niepomyślne rokowanie.
Przeszczepu wątroby dokonuje się u chorych:
1. spełniających tzw. kryteria King’s College^[1]:

• ostra niewydolność wątroby spowodowana paracetamolem:
  • pH krwi tętniczej < 7,3 lub
  • wszystkie z poniższych kryteriów:
    • encefalopatia wątrobowa 3 lub 4 stopnia
    • czas protrombinowy > 100 s (INR > 7)
    • stężenie kreatyniny w surowicy krwi > 3,4 mg/dl (301 μm/l)
• ostra niewydolność wątroby spowodowana innymi przyczynami:
  • czas protrombinowy > 100 s (INR > 7) lub
  • 3 lub więcej z następujących kryteriów:
    • wiek < 10 lat lub wiek > 40 lat
    • czas trwania żółtaczki przed wystąpieniem encefalopatii > 7 dni
    • czas protrombinowy > 50 s (INR > 3,5)
    • stężenie bilirubiny > 18 mg/dl (308 μm/l)
    • wirusowe zapalenie wątroby o innej etiologii niż A czy B; zapalenie wątroby spowodowane halotanem; uczulenie na leki

2. z ostrą niewydolnością wątroby spowodowaną:

• uczuleniem na leki – nie dotyczy paracetamolu
• ostrym WZW B i innymi wirusowymi zapaleniami wątroby (nie dotyczy WZW A)
• zatruciem grzybami
• autoimmunologicznym zapaleniem wątroby
• chorobą Wilsona
• zespołem Budda-Chiariego

3. z encefalopatią w 3 lub 4 stopniu przy przyjęciu.

Rokowanie

Czynniki korzystnie rokujące:

• nadostra niewydolność wątroby (np. w wyniku zatrucia paracetamolem)
• łagodna encefalopatia wątrobowa
• zmniejszenie stężenia czynnika wzrostowego hepatocytów – HGF
• zwiększenie stężenia α-fetoproteiny w krwi

Z osób, u których nie dokonano przeszczepu wątroby, przeżywa około 40%, natomiast po przeszczepie około 60%.

Najczęstszą przyczyną zgonów jest obrzęk mózgu.

Przypisy

Bibliografia

• Choroby wewnętrzne, Andrzej Szczeklik (red.), tom 1, s. 959–962, ISBN 83-7430-031-0.
• Gerd Herold i współautorzy, Medycyna wewnętrzna, s. 660–662, ISBN 83-200-3322-5.