Pierwotna marskość żółciowa wątroby

Ten artykuł od 2019-06 zawiera treści, przy których brakuje odnośników do źródeł. Należy dodać przypisy do treści niemających odnośników do wiarygodnych źródeł. (Dodanie listy źródeł bibliograficznych lub linków zewnętrznych nie jest wystarczające). Po wyeliminowaniu niedoskonałości należy usunąć szablon {{Dopracować}} z tego artykułu.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
cirrhosis biliaris primaria
Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
ICD-10	K74.3 Pierwotna marskość żółciowa – Przewlekłe nieropiejące uszkadzające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC; dawniej: pierwotna marskość żółciowa wątroby)^[1][2] – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

Etiopatogeneza

Pierwotna marskość żółciowa należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95% pacjentów z PBS.

Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną.

Objawy i przebieg

Nawet do 60% chorych może nie mieć żadnych objawów klinicznych. U pozostałej części najczęściej występuje:

• przewlekłe zmęczenie – najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u około 60% chorych.
• świąd skóry – często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50% chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później przechodzi na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
• suchość jamy ustnej i spojówek
• ból w prawej okolicy podżebrowej
• hepatomegalia (u 70% chorych); splenomegalia (u 20% chorych)
• żółtaki
• hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
• upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych – możliwość stolców tłuszczowych
• objawy chorób towarzyszących:
  • zespół Sjogrena
  • autoimmunologiczne choroby tarczycy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • twardzina
  • niedokrwistość złośliwa
  • celiakia
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • bielactwo
  • zespół Raynauda
  • włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

• żółtaczka
• żylaki przełyku
• objawy marskości wątroby
• objawy nadciśnienia wrotnego

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych, ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

Rozpoznanie

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej,
• stwierdzenie przeciwciał AMA,
• typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby.

Badania pomocnicze

• zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
• zwiększona aktywność aminotransferaz
• zwiększenie stężenia IgM w surowicy
• hipercholesterolemia
• bilirubina w normie – dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
• obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

Obraz histologiczny

• faza I – uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
• faza II i III – reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
• faza IV – dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona.

Rozpoznanie różnicowe

PBC należy różnicować z:

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
• współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby – tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
• cholestaza polekowa
• cholestaza w przebiegu sarkoidozy
• idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

Leczenie

Leczenie niefarmakologiczne

• umiarkowany wysiłek fizyczny
• regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

• częste popijanie niewielkich ilości wody
• stosowanie sztucznych łez.

Leczenie farmakologiczne

• kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – powoduje spowolnienie progresji choroby
• cholestyramina – leczenie świądu
• rifampicyna – przy nieskuteczności cholestyraminy
• nalokson, ondansetron, sertralina – w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie
• modafinil - zmniejsza objawy przewlekłego zmęczenia

Przeszczepienie wątroby

Wskazania:

• objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
• świąd skóry oporny na leczenie
• przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
• zmiana nowotworowa wtórna do marskości
• stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 μm/l)

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie około 85%.

Powikłania

• osteoporoza – profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy – leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
• zaburzenia w gospodarce witaminowej – głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K
• marskość wątroby
• rak wątrobowokomórkowy^[3]

Rokowanie

Dobre rokowanie, gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym), lub u chorych bez objawów klinicznych. W innych przypadkach rokowanie jest gorsze. Średni czas przeżycia wynosi około 12 lat.

Przypisy

Bibliografia

• Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 929-931.
• Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, Witold Bartnik: Interna. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, s. 572-573. ​ISBN 83-200-2871-X​ (t. 1).
• Gerd Herold, Jan Duława: Medycyna wewnętrzna : repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 635-637. ISBN 83-200-3322-5.
• Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. „Orphanet J Rare Dis”. 3, 2008. DOI: 10.1186/1750-1172-3-1. PMID: 18215315.