Przewlekłe zapalenie trzustki

Inne choroby trzustki
pancreatitis chronica
Liczne zwapnienia w trzustce u chorego chorego na przewlekłe zapalenie trzustki, obraz TK
ICD-10	K86
K86.0	Przewlekłe zapalenie trzustki wywołane alkoholem
K86.1	Inne przewlekłe zapalenia trzustki
DiseasesDB	9559
MedlinePlus	000221

Przewlekłe zapalenie trzustki, PZT (łac. pancreatitis chronica) – przewlekła, zapalna choroba trzustki, charakteryzująca się postępującymi, nieodwracalnymi zmianami miąższu (z następowym włóknieniem) oraz przewodów trzustkowych, co prowadzi do stopniowego upośledzenia czynności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej tego narządu. Choroba ma przebieg wieloletni, jej podłożem jest najczęściej nadużywanie alkoholu, a dominującym objawem – zwykle ból brzucha. Jednym z następstw przewlekłego zapalenia trzustki jest wtórna cukrzyca.

Epidemiologia

Dokładne dane dotyczące częstości występowania przewlekłego zapalenia trzustki nie są znane. Ocenia się, że wynosi ona 0,04-5%. W Polsce dane szacunkowe mówią o rocznej zachorowalności 5-10/100 tys. i chorobowości wynoszącej 30-57/100 tys.

W przypadku alkoholowego PZT częściej chorują mężczyźni, a szczyt zapadalności przypada na 4. i 5. dekadę życia.

Idiopatyczne PZT występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. Pierwsze objawy występują ok. 10-20 roku życia w wypadku postaci wcześnie występującej i ok. 50-60 roku życia w postaci późno występującej.

Autoimmunologiczne PZT występuje częściej u mężczyzn, ze szczytem zapadalności 45-75 lat.

Dziedziczne PZT daje pierwsze objawy już w pierwszej dekadzie życia.

Etiopatologia

Przyczyny i czynniki ryzyka

Zaproponowano klasyfikację czynników ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki pod nazwą TIGAR-O^[1] Podział na 6 grup czynników etiologicznych:

1. toksyczno-metaboliczne (T)
2. idiopatyczne (I)
3. genetyczne (G)
4. autoimmunologiczne (A)
5. nawracające lub ciężkie ostre zapalenie trzustki (R od ang. recurrent)
6. zaporowe (O od ang. obstructive)

Czynniki toksyczno-metaboliczne stanowią 70-90% wszystkich przypadków PZT, a pozostałe razem wzięte 10-30%.

Najczęściej do uszkodzenia trzustki prowadzi alkohol. W wywiadzie u chorych na przewlekłe zapalenie trzustki, w krajach rozwiniętych w 70-90% stwierdza się nadużywanie alkoholu. Rozwój choroby zależy w pewnym stopniu od ilości spożywanego alkoholu, nie ma jednak znaczenia jego rodzaj i sposób spożywania. W etiopatogenezie PZT z alkoholem współdziałają najprawdopodobniej inne czynniki chorobowe, w tym predyspozycja genetyczna, czynniki dietetyczne oraz czynniki środowiskowe. Wskazuje na to fakt, że do rozwoju schorzenia dochodzi tylko u 10% alkoholików.

Pozostałe czynniki toksyczne oprócz alkoholu to:

• palenie tytoniu - niezależny, czynnik ryzyka, który przyśpiesza postęp i ujawnienie się choroby w alkoholowym i późno pojawiającym się idiopatycznym zapaleniu trzustki^[2][3]
• przyjmowanie lub nadużywanie niektórych leków
• hiperkalcemia (np. w przebiegu nadczynności przytarczyc)
• hiperlipidemia (hipertrójglicerydemia)
• przewlekła niewydolność nerek

Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki jest drugie co do częstości po postaci alkoholowej. Występują dwa szczyty zachorowań:

• wcześnie pojawiające się
• późno pojawiające się
• oraz tropikalne

Czynniki genetyczne:

• mutacje
  • genu trypsynogenu kationowego (PRSS1); typ 1 mutacja R122H i typ2 mutacja N29I^[4][5]
  • genu CFTR (mukowiscydoza)^[6]
  • genu SPINK1^[7]
• niedobór α1-antytrypsyny

Od 1995 roku wprowadzono termin autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie trzustki. Charakteryzuje się naciekami z komórek plazmatycznych w trzustce oraz odpowiedzią terapeutyczną na kortykoterapię.

Nawracające, przebyte ciężkie ostre zapalenie trzustki oraz po radioterapii.

Zaporowe PZT polega na utrudnieniu odpływu soku trzustkowego do dwunastnicy:

• trzustka dwudzielna (pancreas divisum)
• pancreas annulare (wada rozwojowa)
• zmiany dotyczące utrudnienia odpływu soku trzustkowego przez brodawkę Vatera
  • guzy trzustki
  • uchyłki dwunastnicy
  • zmiany zwężające przewód trzustkowy pourazowe i po ozt
  • zwężenie w brodawce

Zmiany anatomopatologiczne

Najczęstszym zjawiskiem anatomopatologicznym jest przewlekłe zapalenie oraz włóknienie, a także utrata czynnego miąższu trzustki. Proces fibrotyczny ma charakter ogniskowy, odcinkowy lub rozlany. Występowanie zwapnień wskazuje na późną fazę PZT. Występują zmiany przewodu trzustkowego i jego rozgałęzień (zwężenia, rozszerzenia, złogi i zwapnienia). W przebiegu PZT często stwierdza się występowanie torbieli, najczęściej torbieli rzekomych.

Objawy i przebieg

Najczęstszym (występującym w ok. 85% przypadków) i najbardziej typowym objawem przewlekłego zapalenia trzustki jest ból brzucha.
Ma on charakter piekący, przeszywający, świdrujący lub ściskający; jest nawracający, uporczywy i ma zróżnicowane, czasem znaczne nasilenie. Występuje głównie po posiłku (po ok. 15-30 min.) i jest zlokalizowany głęboko w nadbrzuszu, najczęściej w górnym lewym kwadrancie jamy brzusznej, często z promieniowaniem do pleców w okolicę między Th12 i L2.

Ból może trwać kilka dni lub nawet tygodni, rzadko mija w ciągu 24 godzin. W początkowym okresie choroby ból występuje w postaci okresowych napadów; później bóle są coraz silniejsze i trwają coraz dłużej.
U większości pacjentów ból zmniejsza się lub ustępuje w ciągu 5-25 lat trwania choroby^[8].

Inne objawy przewlekłego zapalenia trzustki:

• postępująca utrata masy ciała
• podwyższony poziom glukozy we krwi – nieprawidłowa tolerancja glukozy i stopniowo rozwijająca się cukrzyca
• uporczywa biegunka zwykle o charakterze tłuszczowym, będąca wynikiem niepełnego trawienia pokarmów wskutek niedoboru enzymów trzustkowych
• niewielkiego stopnia żółtaczka (przy ucisku wewnątrztrzustkowej części przewodu żółciowego)
• świąd skóry

Objawy wymagają dokładnej diagnostyki w celu różnicowania z rakiem trzustki.

Rozpoznanie

Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego można tylko podejrzewać przewlekłe zapalenie trzustki. To rozpoznanie jest prawdopodobne, jeśli częste bóle brzucha połączone są ze spadkiem masy ciała i biegunkami u osoby nadużywającej alkoholu.

Ze względu na znaczną rezerwę czynnościową trzustki postawienie prawidłowego rozpoznania może być opóźnione nawet o kilka lat. Szczególnie biorąc pod uwagę, że testy oceniające funkcję trzustki dają pozytywne wyniki dopiero przy bardzo znacznym stopniu uszkodzenia miąższu trzustki (ok. 90%).

Upośledzenie wchłaniania tłuszczów występuje wcześniej niż wchłaniania białka. Chociaż wykazanie upośledzenia wchłaniania tłuszczów jest niecharakterystycznym objawem, stwierdzenie go może wskazywać na niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki^[9].

Obecność widocznych w badaniach obrazowych zwapnień i złogów jest charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia trzustki (szczególnie postaci alkoholowej). Inną charakterystyczną zmianą w badaniach obrazowych jest nieregularne poszerzenie głównego przewodu trzustkowego i jego gałęzi.

W przebiegu choroby oznaczenie stężenia enzymu trawiennego amylazy (i wytwarzanego przez trzustkę) w surowicy krwi i w moczu daje zmienne wyniki. Może być nieco zwiększone, ale często też jest prawidłowe. Z tego względu badanie to, nie ma ani znaczenia diagnostycznego, ani prognostycznego.

Duże znaczenie w diagnostyce ma wykonanie ultrasonografii i tomografii komputerowej, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie trzustki. Ultrasonografia pozwala również na ustalenie przyczyny zapalenia np. kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych, a także powikłań tej choroby, którymi mogą być np. torbiele trzustki.

Specjalistycznym badaniem przeprowadzanym w szpitalu jest wsteczna endoskopowa cholangiografia (w skrócie ECPW), w czasie której za pomocą specjalnego przyrządu wstrzykuje się do przewodu trzustkowego środek kontrastowy, dzięki któremu możliwe jest dokładne zobrazowanie przebiegu i kształtu tego przewodu. Ze względu na inwazyjność tej metody diagnostycznej i możliwość wystąpienia powikłań, zwykle wykonuje się niżej wymienione badania, a ECPW jest zarezerwowana przede wszystkim do przypadków z planowaną interwencją zabiegową.

Inne badania :

• cholangio-NMR
• ultrasonografia endoskopowa (EUS)

Na konferencji w Rosemont w 2009 r. przedstawiono propozycję diagnostycznej klasyfikacji przewlekłego zapalenia trzustki w oparciu o wynik badania ultrasonografii endoskopowej^[10].

Ze względu na trudności diagnostyczne rozpoznawanie tego schorzenia jest, szczególnie w początkowym okresie choroby, nadużywane i stawiane błędnie. Przewlekłe zapalenie trzustki jest chorobą stosunkowo rzadką, występuje np. kilkadziesiąt razy rzadziej niż zawał mięśnia sercowego i kilkaset razy rzadziej niż bakteryjne zapalenie płuc.

Powikłania

Najważniejsze powikłania występujące w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki:

• torbiele rzekome trzustki (u 10-25% chorych)
• żółtaczka mechaniczna, poprzez uciśnięcie (zwężenie) przewodu żółciowego wspólnego (u 5-10% chorych)
• wodobrzusze trzustkowe
• zakrzepica żyły śledzionowej, z możliwością wystąpienia nadciśnienia wrotnego, żylaków żołądka i krwawienia z przewodu pokarmowego (u 2-4% chorych)
• tętniak lub tętniak rzekomy okolicznych naczyń (np. tętnicy śledzionowej)
• rak trzustki (zwiększone ryzyko rozwoju tego nowotworu w PZT, szczególnie w dziedzicznym)
• wysięk opłucnowy
• zwężenie dwunastnicy

Leczenie

Zasady ogólne

Leczenie przyczynowe jest tylko możliwe w przypadku autoimmunologicznego zapalenia trzustki. Zastosowanie kortykoterapii powoduje ustępowanie objawów chorobowych, a także zmian stwierdzanych w badaniach obrazowych i testach laboratoryjnych. Stosuje się prednizon w dawce dobowej 0,5–1 mg/kg masy ciała/dobę przez 4 tygodnie, a następnie dawki zmniejsza się o 5 mg co tydzień. Przez kilka miesięcy zalecane jest stosowanie terapii podtrzymującej.

W pozostałych przypadkach możliwa jest tylko terapia objawowa.

• zwalczanie dolegliwości bólowych
• leczenie cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych
• leczenie dietetyczne i zapobieganie niedożywieniu, w tym zakaz spożywania alkoholu i palenia tytoniu (z wykorzystaniem leczenia odwykowego)
• leczenie powikłań^[11]

Leczenie dietetyczne

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki zalecana jest dieta bogatobiałkowa i bogatokaloryczna (2500-3000 kcal/dobę). Posiłki powinny być mniejsze objętościowo, za to częstsze (5-6 w ciągu doby). Spożycie pokarmów tłuszczowych powinno być zależne od indywidualnej tolerancji pacjenta, jednak, przy substytucji enzymów trawiennych, nie powinno być mniejsze niż 60-70 g tłuszczu/dobę.

Istotne znaczenie ma suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D₃, E i K, a także witaminy C (400 mg/dobę). Poza tym wskazane jest uzupełnianie diety o inne witaminy: B₁₂, kwas foliowy, a także pierwiastki śladowe i antyoksydanty takie jak selen, β-karoten i metionina.

Przy skrajnej nietolerancji pokarmowej tłuszczów, zaleca się zastosowanie średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych (MCT). Nadmierna podaż błonnika w diecie może prowadzić do zmniejszenia aktywności egzogennych enzymów trzustkowych.

Zwalczanie dolegliwości bólowych

Zwalczaniu występujących w przebiegu tego schorzenia dolegliwości bólowych sprzyjają zmiany stylu życia, leczenie dietetyczne i leczenie przy użyciu preparatów enzymatycznych. Jeżeli takie postępowanie jest nieskuteczne do terapii wprowadza się leki przeciwbólowe:

• nienarkotyczne leki przeciwbólowe (paracetamol, NSAIDs)
• leki spazmolityczne
• analgetyki opioidowe (w wybranych przypadkach, ze względu na ryzyko uzależnienia)
• leki przeciwdepresyjne (pomocniczo w niektórych sytuacjach klinicznych)
• blokada splotu trzewnego lub przecięcie współczulnych włókien nerwowych
• zabiegi endoskopowe
  • sfinkterotomia brodawki dwunastniczej większej i mniejszej
  • poszerzanie przewodu trzustkowego za pomocą stentów
  • usuwanie złogów
  • leczenie torbieli rzekomych
• zabiegi operacyjne (najczęściej w celu leczenia powikłań PZT lub jeżeli inne metody leczenia przeciwbólowego są nieskuteczne)
• różnicowanie w kierunku innych przyczyn bólu (szczególnie przy nieskutecznej terapii)

Leczenie farmakologiczne

W wypadku występowania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki stosuje się substytucję farmakologiczną enzymów trzustkowych.

Leczenie chirurgiczne

Metody leczenia chirurgicznego^[12] stosuje się w przypadkach bólu opornego na inne metody terapii, niemożności wykonania lub niepowodzeniu terapii endoskopowej oraz przy podejrzeniu zmian nowotworowych.

• operacje drenażowe
  • pankreatojejunostomia sposobem Partingtona i Rochellego
  • operacja Puestowa
• operacje resekcyjne
  • modyfikacja operacji Whipple'a
  • pankreatojejunostomia sposobem Freya
  • resekcja głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy (operacja Begera)
  • resekcja dystalna
  • całkowita pancreatektomia (można połączyć z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych)
• operacje zwężeń przewodu pokarmowego związanych z przewlekłym zapaleniem trzustki

Zobacz też

• ostre zapalenie trzustki
• dziedziczne zapalenie trzustki

Bibliografia

• Andrzej Szczeklik: Choroby wewnętrzne stan wiedzy na rok 2010. Wyd. II. Kraków: medycyna praktyczna, 2010. ISBN 978-83-7430-255-5.
• Gastroenterologia Nettera. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2010. ISBN 978-83-7609-185-3.

Przypisy