Rak przełyku

Rak przełyku

carcinoma oesophagi
(c) Samir z angielskojęzycznej Wikipedii, CC-BY-SA-3.0 Endoskopowy i ultrasonograficzny obraz (EUS) raka przełyku
ICD-10	C15
C15.0	Szyjna część przełyku
C15.1	Piersiowa część przełyku
C15.2	Brzuszna część przełyku
C15.3	Górna trzecia część przełyku
C15.4	Środkowa trzecia część przełyku
C15.5	Dolna trzecia część przełyku
C15.9	Przełyk, nie określony

Rak przełyku (łac. carcinoma oesophagi) – nowotwór złośliwy przełyku, wywodzący się z nabłonka płaskiego – rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale), lub gruczołowego – rak gruczołowy (adenocarcinoma). Jego najczęstszym objawem jest dysfagia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wycinków pobranych podczas endoskopii. Leczenie opiera się głównie na chirurgii (w przypadku zaawansowanych nowotworów również chemioterapii i radioterapii). Rokowanie jest złe.

Epidemiologia

Zapadalność: 3,4/100000/rok. Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 1300 przypadków raka przełyku.
Częściej chorują mężczyźni, prawie wyłącznie po 40. roku życia.
Dynamizm wzrostu zachorowalności na gruczolakoraka przełyku jest największy spośród wszystkich raków u ludzi (związane jest to ze wzrastającą częstością występowania przełyku Barreta).

Etiopatogeneza

Rozwój raka przełyku jest spowodowany zaburzeniami kontroli proliferacji i różnicowania oraz apoptozy komórkowej. Dochodzi do mutacji w obrębie genów supresorowych, takich jak: p53, p21, p14, p16, a także onkogenów – Bcl-1.

Czynniki ryzyka

Czynniki etiologiczne:

• palenie papierosów oraz fajki wodnej
• alkohol
• gorące napoje
• otyłość zwiększa ryzyko gruczolakoraka 4-krotnie^[1]
• niski status socjoekonomiczny^[2]
• refluks żołądkowo-przełykowy
• rak głowy i szyi w wywiadzie
• stan po radioterapii śródpiersia
• nitrozoaminy
• aflatoksyna
• orzeszki betelu
• wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV-16^[3])

Stany przedrakowe:

Endoskopowy obraz przełyku Barretta

• przełyk Barretta
• wieloletnia achalazja
• oparzenia przełyku
• modzelowatość
• zespół Plummera-Vinsona
• zwężenia pozapalne i po oparzeniach
• brodawczak płaskonabłonkowy

Największym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka przełyku jest przełyk Barretta.

Postacie

• Rak płaskonabłonkowy – najczęstszy (85%)
• Gruczolakorak – zachorowalność wzrasta
• Rak śluzowonaskórkowy
• Rak torbielowatogruczołowy

Dwa ostatnie spotykane są bardzo rzadko.

Rzadkie są także inne typy histologiczne raka przełyku: rak płaskonabłonkowy bazaloidny, rak wrzecionowatokomórkowy, rak płaskonabłonkowy brodawkowaty^[4].

Objawy

Najczęściej:

• dysfagia
• zmniejszenie masy ciała
• odynofagia

Rzadziej:

• duszność
• kaszel
• chrypka
• ból zamostkowy promieniujący do pleców
• czkawka

Powiększenie nadobojczykowych i szyjnych węzłów chłonnych świadczy o znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego.

Umiejscowienie

Najczęściej w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń:

• przy wejściu do przełyku w miejscu zespolenia z gardłem – 15%
• w miejscu rozwidlenia tchawicy – 50%
• przy przejściu przez rozwór przepony – 35%

Powikłania

Przetoka przełykowo-tchawicza
Objawy:

• kaszel
• gorączka
• zapalenie płuc

Rozpoznanie

Endoskopowy obraz gruczolakoraka przełyku

Na podstawie badania endoskopowego i oceny histopatologicznej pobranego wycinka.
W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać następujące badania:

• bronchoskopię – ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela
• PET – ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów

Badania pomocnicze

• badanie radiologiczne przełyku po podaniu kontrastu – może wykazać owrzodzenia lub zwężenia przełyku
• endoskopia – umożliwia wykrycie zmiany płaskiej w ścianie przełyku, owrzodzenia, guza wpuklającego się do światła przełyku, usztywnienia ściany spowodowanego naciekiem lub zwężenia przełyku.
• tomografia komputerowa – diagnostyka przerzutów odległych i określenie stopnia zaawansowania choroby
• endosonografia (EUS) – ocena głębokości penetracji raka w obrębie przełyku i sąsiadujących struktur, a także zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Umożliwia także wykonanie celowanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego.
• markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA 125) – mała czułość i swoistość. Mogą być przydatne w monitorowaniu nawrotów.

Różnicowanie

Inne przyczyny dysfagii.
Patrz odpowiedni rozdział.

Klasyfikacja TNM

Stopień zaawansowania

Leczenie

Leczenie radykalne

Kwalifikują się do niego tylko chorzy bez przerzutów. Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby:

• T1 N0 M0 – wstępna operacja lub wstępna chemioterapia (stosuje się 5-fluorouracyl i cisplatynę)
• T4 N1 M0 – nowotwór nieoperacyjny, wstępna chemioradioterapia
• T2/3 N0 M0/1a – wstępna operacja + terapia adiuwantowa; wstępna chemioradioterapia; chemoradioterapia neoadiuwantowa z późniejszą operacją

Podstawową metodą operacyjną w leczeniu raka przełyku jest jego całkowite lub subtotalne wycięcie wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się przez przemieszczenie żołądka do klatki piersiowej lub wytworzenia wstawki z jelita.

Leczenie paliatywne

Samorozprężalny metalowy stent zastosowany w paliatywnym leczeniu raka przełyku – obraz endoskopowy

Metody:

• radiochemioterapia
• elektrokoagulacja
• terapia laserowa
• koagulacja argonowa
• terapia fotodynamiczna – 72 h po podaniu substancji uczulającej na światło (np. hematoporfiryny) stosuje się napromienianie guza laserem. Wcześniejsze podanie fotouczulacza prowadzi do powstania wolnych rodników w guzie. Powodują one destrukcję błony komórkowej, śmierć komórki i martwicę guza.
• protezowanie przełyku
• gastrostomia

Leczenie ma na celu zminimalizowanie objawów i poprawę jakości życia pacjentów z nieoperacyjnym rakiem przełyku.

Rokowanie

W większości przypadków rozpoznanie raka przełyku następuje w stadium zaawansowanym, dlatego średni odsetek przeżyć wynosi 5-10%.

Profilaktyka

Przede wszystkim opiera się na modyfikacji stylu życia:

• leczenie otyłości
• zaprzestanie palenia tytoniu
• spożywanie świeżych owoców i warzyw.

Regularne badania endoskopowe chorych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

Przypisy

Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 761–763 ISBN 83-7430-031-0
• "Interna" pod red. prof. dr hab. Franciszka Kokota, tom 1, str. 444–445 ISBN 83-200-2871-X
• "Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold i współautorzy, str. 506–508 ISBN 83-200-3322-5
• "Chirurgia" Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi, III, str. 212–213 ISBN 83-85842-56-X
• Zastosowanie terapii fotodynamicznej w paliatywnym leczeniu raka przełyku i wpustu
• Leczenie skojarzone nowotworów przewodu pokarmowego
• Postępy w chirurgii przełyku w 2004 roku

Linki zewnętrzne

• Zakład Brachyterapii COI w Warszawie – sposoby leczenia raka przełyku.. brachyterapia.coi.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2009-05-31)].