Roztwór Ringera

Roztwór Ringera (Płyn Ringera) – rodzaj płynu infuzyjnego, jeden z krystaloidów, izotoniczny w stosunku do krwi człowieka.

Nazwa pochodzi od jego twórcy – Sydneya Ringera, brytyjskiego lekarza praktyka i farmakologa^[1].

Skład i właściwości fizykochemiczne^[2][3][4][5]

1000 ml roztworu Ringera zawiera:

• 8,6 g chlorku sodu,
• 0,3 g chlorku potasu,
• 0,48 g sześciowodnego lub 0,333 g dwuwodnego lub 0,243 g bezwodnego chlorku wapnia
• Woda do iniekcji – do 1000,0 ml

Odpowiada to następującym stężeniom jonów:

• 147,2 mmol/l jonów sodu (Na⁺)
• 4,0 mmol/l jonów potasu (K⁺)
• 2,2 mmol/l jonów wapnia (Ca²⁺)
• 155,7 mmol/l jonów chlorkowych (Cl⁻).

Właściwości fizykochemiczne:

• pH = 5,0–7,5
• osmolarność = 309 mOsmol/l

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

• Nawodnienie – dostarczenie wody wraz z podstawowymi elektrolitami (poza magnezem) w stężeniach w przybliżeniu fizjologicznych (wyjątek stanowią jony chlorkowe znacznie przekraczające stężenie we krwi – dlatego, mimo iż jest to roztwór izotoniczny, nie jest izojoniczny^[6]).
• Zwiększenie objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej (tzw. łożysku naczyniowym). Ten efekt objętościowy jest jednak krótkotrwały, gdyż roztwór Ringera, tak jak pozostałe krystaloidy, łatwo dyfunduje przez błony naczyń włosowatych – około 2/3 podanej objętości opuszcza szybko łożysko naczyniowe przechodząc do przestrzeni zewnątrznaczyniowej. Zatem zaledwie 1/3 podanej objętości krystaloidów pozostaje w układzie naczyniowym^[7].

Wskazania do stosowania^[5]

• Odwodnienie izotoniczne bez względu na przyczynę (wymioty, biegunka, przetoki itp.) lub odwodnienie hipotoniczne,
• Uzupełnienie płynów i elektrolitów w zasadowicy hipochloremicznej,
• Hipochloremia,
• Hipowolemia jako skutek:
  • oparzenia (patrz też reguła Parkland),
  • ubytku wody/elektrolitów w trakcie zabiegu chirurgicznego,
  • utraty krwi (wstrząs krwotoczny) – w celu wstępnego wypełnienia łożyska naczyniowego;
• Jako rozcieńczalnik lub rozpuszczalnik dla leków i koncentratów elektrolitów nie wykazujących niezgodności.

Preferowany w chorobie oparzeniowej (zwłaszcza w pierwszych dobach) jest roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu^[8], ze względu na jego buforujące właściwości w kwasicy (niemleczanowej)^[9], która jest istotnym elementem patofizjologii tego stanu chorobowego^[10].

Przeciwwskazania^[5]

• Bezwzględne:
  • Stany przewodnienia.

• Względne:
  • odwodnienie hipertoniczne
  • stany wymagające ograniczeń w przyjmowaniu sodu/wody (np. ciężka niewydolność nerek, obrzęk płuc, zastoinowa niewydolność serca, uogólnione obrzęki, nadciśnienie tętnicze)
  • hipernatremia
  • hiperchloremia
  • hiperkaliemia; niewydolność nerek związana ze zmniejszonym wydalaniem potasu
  • hiperkalcemia
  • jednoczesne stosowanie z glikozydami naparstnicy lub lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas.

Interakcje^[5]

Leki zawierające szczawiany, fosforany, węglany lub wodorowęglany mogą się wytrącać po zmieszaniu z roztworem Ringera. Należy zawsze przed rozpuszczeniem leku sprawdzić jego zgodność z rozpuszczalnikiem.

Podczas transfuzji krwi nie należy przetaczać roztworu Ringera tym samym zestawem do przetoczeń ze względu na ryzyko wykrzepiania (wiązanie wapnia z cytrynianami, które są dodawane do koncentratu krwinek czerwonych).

U pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami należy zachować szczególną ostrożność.

Interakcje związane z wapniem^[11]

• Przeciwwskazane jest łączenie z glikozydami naparstnicy (szczególnie przy współwystępującej hipokaliemii) – ryzyko ciężkiej arytmii.
• Szczególna ostrożność jest wymagana podczas jednoczesnego stosowania diuretyków tiadyzowych – ryzyko hiperkalcemii.

Interakcje związane z potasem^[12]

Ze względu na sumowanie się efektu hiperkaliemicznego (co może powodować hiperkaliemię zagrażającą życiu), szczególnie u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek:

• Przeciwwskazane jest łączenie z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (triamteren, amiloryd, kanrenian potasu, spironolakton, eplerenon)
• Nie zaleca się łączenia z:
  • inhibitorami konwertazy angiotensyny,
  • takrolimusem.

Działania niepożądane i powikłania^[5]

• Związane z objętością podanego roztworu:
  • hiperwolemia (przeciążenie układu krążenia z obrzękiem płuc włącznie – zwłaszcza u pacjentów predysponowanych),
  • kwasica z rozcieńczenia^[13].

• Związane z ilością podanych elektrolitów – np. hiperchloremia, kwasica hiperchloremiczna^[14];
• Związane ze sposobem podania lub ze składnikami roztworu:
  • wzrost temperatury ciała,
  • zakażenie w miejscu podania,
  • zakrzepica lub zapalenie żył w miejscu wkłucia,
  • wynaczynienie.

Dawkowanie^[5]

Indywidualnie. Maksymalna dawka dobowa: 40 ml/kg m.c. Szybkość wlewu nie powinna przekraczać 5 ml/kg m.c./godz. (1,7 kropli/kg m.c./min). Podstawowe zapotrzebowanie na jony wynosi około:

• Na⁺: 1,5 – 3,0 mmol/kg m.c./24h
• K⁺: 0,8 – 1,0 mmol/kg m.c./24h.

Różnice w składzie i modyfikacje roztworu Ringera^[2][15][16]

Nie należy utożsamiać nazwy „roztwór Ringera” ze ściśle określoną recepturą, ponieważ preparaty różnych producentów mogą różnić się nieco składem ilościowym^[2][17]. Poza tymi różnicami istnieją jeszcze modyfikacje jakościowe.

Przykłady modyfikacji roztworu Ringera

• roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu (potocznie mleczan Ringera) – izotoniczny^[3][18][19]
• roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu i 5% glukozy – hipertoniczny^[19][20]
• modyfikacja wyżej wymienionego, zawierająca również wodorofosforan potasu i chlorek magnezu – preparat Jonosteril Basic z glukozą^[21][22]
• modyfikacja roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu, zawierająca również chlorek magnezu – preparat Sterofundin – izotoniczny^[18][20][23]
• roztwór Ringera z dodatkiem octanu sodu, np. preparaty Ionosteril, Eufusol – izotoniczne^[18][24]
• roztwór Ringera z dodatkiem wodorowęglanu sodu^[17]
• płyn Ringera hipertoniczny (Solutio Ringeri hypertonica PR)^[16]:

Rp.
Natrii chlorati 9,0
Kalii chlorati 2,0
Calcii chlorati 2,0
Natrii bicarbonici 2,0
Aquae pro injectione ad 1000 ml.
M.f.sol.
wyjaławiać 121 °C/20 min. 1 atm. nadc.

Preparaty w Polsce

W Polsce od 2017 r. zarejestrowane są preparaty o następujących nazwach handlowych^[2]:

• płyny Ringera:

Injectio Solutionis Ringeri baxter (Lz.), Płyn Ringera Fresenius (Lz.), Ringer (Rp.), Roztwór Ringera (Lz.), Solutio Ringeri Fresenius (Lz.)

• płyny Ringera z mleczanami:

Płyn Ringera z mleczanami Fresenius (Lz.), Ringer Lactate (Rp.), Solutio Ringeri Lactate Fresenius (Lz.)

Przeznaczone są do stosowania w lecznictwie zamkniętym (Lz.) lub dostępne na receptę (Rp.).

Zobacz też

• płyn infuzyjny
• płyn pozakomórkowy
• zaburzenia gospodarki wodnej

Przypisy

Bibliografia

• ToniT. Hundle ToniT., Płynoterapia okołooperacyjna, PaulinaP. Kołat (oprac.) [zarchiwizowane z adresu 2009-07-31] .