Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO, ang. Spontaneous bacterial peritonitis, SBP) – zapalenie otrzewnej u chorych z wodobrzuszem będące wynikiem zakażenia płynu w jamie otrzewnej (płynu puchlinowego) bez widocznego źródła tego zakażenia. Najczęściej występuje w przebiegu marskości wątroby spowodowanej różnymi przyczynami, zwykle w zaawansowanym okresie choroby. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej pojawia się także znacznie rzadziej u chorych z wodobrzuszem spowodowanym innymi chorobami, takimi jak zespół nerczycowy, niewydolność serca, zespół Budda-Chiariego, chłoniaki, wyjątkowo w przebiegu innych nowotworów.

Według piśmiennictwa spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje u około 8–21% chorych z wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby.

Etiopatogeneza

Za rozwój spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej odpowiedzialne są prawdopodobnie następujące zjawiska:

• Przechodzenie bakterii ze światła jelita przez jego błonę śluzową o zwiększonej przepuszczalności, następnie przez układ chłonny do krążenia wrotnego. Zwiększona przepuszczalność ściany jelita związana jest z zaburzeniami krążenia w małych naczyniach krwionośnych wynikającymi z nadciśnienia wrotnego.
• Zaburzenia mechanizmów odporności nieswoistej w płynie puchlinowym, przede wszystkim zmniejszenie stężenia składowej C3 dopełniacza i upośledzenie zdolności opsonizacyjnej płynu.
• Zaburzenia mechanizmów odporności swoistej polegające na spadku aktywności komórek fagocytujących – makrofagów i neutrofilów.
• Zmniejszenie aktywności fagocytarnej układu siateczkowo-śródbłonkowego w wątrobie co sprzyja przewlekłej bakteriemii i zwiększa szansę na zakażenie płynu puchlinowego.

Czynniki predysponujące do spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej:

• stopień C w skali Childa-Pugh niewydolności wątroby
• krwawienie z przewodu pokarmowego u takich chorych
• białko całkowite w płynie puchlinowym < 1 g/dl
• spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej w wywiadzie

Prawdopodobnie ryzyko zwiększają również:

• infekcja dróg moczowych
• zakażenie układu oddechowego
• cewnik w pęcherzu moczowym
• cewnik w dużym naczyniu krwionośnym
• upust dużej ilości płynu puchlinowego w przebiegu paracentezy
• wielokrotna paracenteza

Rozpoznanie

Objawy choroby

Objawy podmiotowe są niecharakterystyczne, występują z różną częstością i mogą się w ogóle nie pojawiać. Chorzy skarżą się na gorączkę, ból brzucha, osłabienie, nudności, wymioty. W badaniu przedmiotowym stwierdza się u około 50% pacjentów objawy otrzewnowe, ponadto wzrost napięcia powłok brzucha i bolesność przy badaniu palpacyjnym brzucha. Obserwuje się objawy niewydolności nerek, wystąpienie lub nasilenie encefalopatii wątrobowej, wodobrzusze oporne na leczenie. Encefalopatia i niewydolność nerek często są pierwszymi oznakami choroby^[1]. U chorych może też wystąpić wstrząs septyczny.

Badanie cytologiczne płynu puchlinowego

Pobiera się płyn puchlinowy wykonując paracentezę diagnostyczną. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej rozpoznaje się, gdy w badaniu płynu stwierdzi się ponad 250 neutrofilów w mm³^[2]. Warunkiem koniecznym do rozpoznania jest ponadto brak stwierdzenia źródła zakażenia w jamie brzusznej.

Posiew płynu puchlinowego

Wykonuje się posiewy na podłoża dla bakterii tlenowych i beztlenowych. Najczęściej hodowane drobnoustroje w przypadku spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej to:

• Escherichia coli
• Enterococcus faecalis
• Serratia
• Klebsiella
• Proteus
• Pseudomonas aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae

Leczenie i zapobieganie

Stosuje się antybiotykoterapię początkowo empiryczną a następnie zgodnie z wynikiem posiewu płynu puchlinowego. Leczenie powinno być kontynuowane do momentu ustąpienia objawów spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej lub do chwili, gdy badanie cytologiczne płynu z jamy otrzewnej nie będzie spełniało kryteriów rozpoznania SBP (liczba neutrofilów mniejsza niż 250 w mm³).

U pacjentów ze spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej należy też rozważyć przeszczepienie wątroby^[2][3].

W leczeniu farmakologicznym stosuje się następujące antybiotyki: cefotaksym^[3], ciprofloksacynę, amoksycylinę w połączeniu z kwasem klawulanowym.

Profilaktyka antybiotykowa

W 1999 Bernard i wsp. w przeprowadzonej metaanalizie wykazali skuteczność stosowania profilaktyki antybiotykowej u chorych z marskością wątroby w zmniejszaniu ryzyka infekcji bakteryjnej, w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej^[4].

• Profilaktyka pierwotna zalecana jest u osób po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego oraz u chorych ze stężeniem białka w płynie puchlinowym poniżej 1 g/dl. Stosuje się doustne antybiotyki:
  • ciprofloksacyna
  • norfloksacyna^[2][3]
  • kolistyna
  • neomycyna
• Profilaktyka wtórna powinna być prowadzona u wszystkich chorych, którzy przebyli spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Najczęściej stosowane leki to:
  • norfloksacyna
  • kotrimoksazol

Rokowanie

Śmiertelność wynosi od 20 do 40%, a zgony najczęściej są spowodowane następującymi powikłaniami:

• krwawienie z przewodu pokarmowego
• ostra niewydolność wątroby
• wstrząs septyczny
• zespół wątrobowo-nerkowy

Śmiertelność jest znacznie większa u chorych ze stopniem C według skali Childa-Pugh niewydolności wątroby. Nawroty spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej występują w 70% przypadków.

Przypisy

Bibliografia

• Stanisław Konturek (red.): Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006, s. 735–9. ISBN 83-200-3188-5.
• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EB. T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 952–3. ISBN 83-7430-031-0.