Therac-25

Interfejs użytkownika maszyny

Therac-25 – stosowana w latach 80. maszyna do radioterapii nowotworów; były one produkowane przez Atomic Energy of Canada Limited przy współpracy z francuską firmą CGR. W latach 1985-1987, na skutek poważnych błędów w oprogramowaniu sterującym, urządzenia te były przyczyną przynajmniej sześciu wypadków, podczas których pacjenci otrzymali bardzo wysokie dawki promieniowania, w niektórych przypadkach rzędu setek grejów. Przynajmniej piątka spośród poszkodowanych zmarła bezpośrednio wskutek napromieniowania.

Późniejsze dochodzenia ustaliły, że główną przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania urządzeń był błąd typu race condition, na skutek którego w pewnych trudnych do odtworzenia warunkach (przy odpowiednio szybkiej pracy biegłego operatora), nie dochodziło do prawidłowej inicjalizacji wszystkich parametrów zabiegu. Problem ten miałby jednak dużo mniej tragiczne konsekwencje, gdyby w ramach redukcji kosztów nie zrezygnowano z mechanicznych zabezpieczeń stosowanych wcześniej w maszynach Therac-6 i Therac-20. Dodatkowo, liczba ofiar mogłaby być znacznie niższa, gdyby producent maszyny nie bagatelizował kolejnych powiadomień o nieprawidłowościach i wypadkach.

Wydarzenia wiążące się z maszynami Therac-25 weszły do kanonu studiów na temat niezawodności oprogramowania i stanowią istotny argument przemawiający za stosowaniem specjalnych kroków projektowych w krytycznych dla życia lub zdrowia ludzkiego zastosowaniach technologii informatycznych.

Linki zewnętrzne

• The Therac-25 Accidents (PDF) (ang.) University of Washington
• An Investigation of the Therac-25 Accidents (ang.) IEEE Computer