Załamek P

Załamek P na schemacie zapisu EKG pojedynczego cyklu pracy serca.

Załamek P – w terminologii medycznej określenie fragmentu zapisu elektrokardiograficznego odpowiadającego depolaryzacji przedsionków serca. W warunkach prawidłowych załamek P występuje na schemacie zapisu elektrokardiograficznego przed zespołem QRS, od którego oddzielony jest odcinkiem PQ. Prawidłowo czas trwania depolaryzacji obrazowanej załamkiem P jest mniejszy niż 0,12 s, a jego amplituda nie przekracza 3 mm^[1] w odprowadzeniach przedsercowych. Załamek ma zazwyczaj wychylenie dodatnie we wszystkich odprowadzeniach, z wyjątkiem aVR, gdzie fizjologicznie powinien być ujemny. Zaburzenia w obrębie kształtu lub występowania załamka P świadczą o dysfunkcji w obrębie układu bodźcotwórczego lub mięśniówki przedsionków. Jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu prowadzącym do zmiany morfologii załamków P jest migotanie przedsionków. W zapisie EKG nie występują wtedy załamki P, obserwujemy nieregularne, zmiennokształtne wychylenia linii izoelektrycznej zwane falą f.

Fizjologia

Fala pobudzenia rozpoczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym (węzeł SA), którego depolaryzacja nie wywołuje jednak zmian w EKG. Załamek P jest wyrazem depolaryzacji mięśniówki przedsionków, która szerzy się promieniście z węzła SA. Fala depolaryzacyjna dociera do najdalej położonych fragmentów mięśniówki w czasie około 80 ms. Fala pobudzenia jest przewodzona zazwyczaj w kierunku większości elektrod aparatu (wektor siły elektromotorycznej jest skierowany ku dołowi i w lewo), stąd dodatnie wychylenie załamków w tych odprowadzeniach. Jedynie w przypadku aVR kierunek przepływu jest przeciwny (elektroda aVR umieszczona jest na prawej ręce), dlatego zwykle załamek P w tym odprowadzeniu ma amplitudę ujemną. Ramię wstępujące załamka odpowiada pobudzeniu prawego przedsionka, a część zstępująca – lewego.

Depolaryzacja całości mięśniówki przedsionków zajmuje około 80 ms, stąd czas trwania załamka P w zapisie EKG również wynosi przeciętnie około 80 ms.

Mniejsze wychylenie załamków P w stosunku do zespołów QRS wynika z różnej masy mięśniówki przedsionków i komór. Powstające napięcia są odpowiednio niższe.

Repolaryzacja przedsionków jest niewidoczna w zapisie EKG, gdyż występuje w trakcie czasu trwania depolaryzacji komór, co w EKG odpowiada załamkom QRS. Ewentualne wychylenia linii izoelektrycznej są całkowicie schowane w QRS-ach. Repolaryzacja rozpoczyna się od miejsca pierwszego pobudzenia, to jest od okolic węzła przedsionkowo-komorowego. Przebiega w tym samym kierunku co depolaryzacja, ale wektor siły elektromotorycznej jest skierowany ku górze i na prawo, czyli w kierunku przeciwnym.

Warunki prawidłowe

Animacja przedstawiająca zależność pomiędzy szerzeniem się fali pobudzenia w układzie bodźcotwórczo-przewodzącym serca oraz mięśniówce przedsionków i komór a poszczególnymi elementami zapisu EKG

W warunkach prawidłowych załamek P jest dodatni w odprowadzeniach:

• I
• II
• aVF
• V₃-V₆

Zwykle dodatni w:

• III (rzadko płaski, dwufazowy lub ujemny)
• V₂ (rzadko dwufazowy lub ujemny)

Ujemny:

• aVR

W odprowadzeniu aVL jest przeważnie płaski (może być również w linii izoelektrycznej lub dodatni), a w V₁ zmienny (może był ujemny, dodatni, płaski lub dwufazowy).

Czas trwania prawidłowego załamka P wynosi zwykle mniej niż 0,12 s (zwykle 0,04-0,11 s), a amplituda jest nie wyższa niż 2,5 mm (0,25 mV^[1]) w odprowadzeniach kończynowych i 3 mm (0,3 mV^[1]) w odprowadzeniach przedsercowych.

Prawidłowy kąt nachylenia osi elektrycznej w płaszczyźnie czołowej mieści się w zakresie 0° do +70° (zwykle wynosi około +60°).

Cechą prawidłowego rytmu zatokowego jest obecność załamków P przed każdym zespołem QRS oraz występowanie dodatnich załamków w odprowadzeniach I i II i ujemnego w odprowadzeniu aVR.

Załamki P występują w regularnych od siebie odstępach. Jedyną niepatologiczną sytuacją, w której dochodzi do niemiarowości w zakresie załamków P jest niemiarowość zatokowa.

Załamki P mogą mieć silnie szpiczasty kształt u wytrenowanych sportowców^[2].

Nieprawidłowości w obrębie załamków P mogą wynikać z czynników pozasercowych, takich jak współistniejące drżenie mięśniowe, czy też błędów wynikających z niewłaściwie przeprowadzonego badania, np. nieprawidłowe podłączenie elektrod.

Patologia

Załamek	Opis	Występowanie	Morfologia[3]
Niska amplituda załamków	Płaskie załamki o niewielkiej dodatniej amplitudzie w stosunku do linii izoelektrycznej (może to być wariant normy).	zwiększona aktywność układu przywspółczulnego przemieszczenie rozrusznika z górnej części węzła zatokowo-przedsionkowego do jego części dolnej lub do niższych części układu bodźcotwórczego znajdujących się w obrębie prawego przedsionka
Wysoka amplituda załamków	Wysokie załamki P, ale o amplitudzie nieprzekraczającej wartości prawidłowych (może to być wariant normy).	zwiększona aktywność układu współczulnego
P pulmonale	Wysokie, kończyste załamki P o amplitudzie przekraczającej 2,5 mm w II, III, aVF. Ujemne załamki P w aVL.	przerost prawego przedsionka
P mitrale	Szerokie, dwuszczytowe załamki P w I i II. Dwufazowy załamek P w V1 o przewadze fazy ujemnej.	przerost lewego przedsionka zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego
Ujemne załamki P w I	W warunkach prawidłowych załamki P w I są dodatnie.	rytm lewego przedsionka znaczny przerost prawego przedsionka nieprawidłowe położenie serca w klatce piersiowej (dekstrokardia)
Ujemne załamki P w II, III, aVF	W warunkach prawidłowych załamki P w II, III i aVF są dodatnie.	wsteczna depolaryzacja z dolnych partii układu bodźcotwórczego serca (ektopowe ośrodki w dolnych częściach przedsionków, łącze przedsionkowo-komorowe, komory)
Zazębiony załamek P	Zazębienie na ramieniu zstępującym załamka.	zaburzenia przewodnictwa w obrębie przedsionków
Fala f	Brak załamków P w zapisie. Występują drobne, nieregularne drgania linii izoelektrycznej.	migotanie przedsionków
Fala F	Brak załamków P w zapisie. Występują większe niż w przypadku fali f, regularne drgania linii izoelektrycznej.	trzepotanie przedsionków
Brak załamków P	Załamki P nie występują. Brak fali charakterystycznych dla migotania/trzepotania przedsionków.	zahamowanie zatokowe blok zatokowo-przedsionkowy może występować w hiperkaliemii
Rzekomy brak załamków P	W zapisie EKG brak załamków P. Są zawarte w zespole QRS obecnego pobudzenia lub w załamku T pobudzenia poprzedniego.	rytm z łącza przedsionkowo-komorowego częstoskurcz przedsionkowy blok przedsionkowo-komorowy I° częstoskurcz komorowy
Załamki P różnokształtne	Załamki P o różnej morfologii w pojedynczym zapisie EKG.	nadkomorowy, wędrujący rozrusznik
Zmieniony kształt załamka P	Występowanie załamków P o zmienionym kształcie w porównaniu do załamków zatokowych.	dodatkowe pobudzenia przedsionkowe

Przypisy

Bibliografia

• Ocena morfologiczna elektrokardiogramu. W: Barbara Dąbrowska, Andrzej Dąbrowski: Podręcznik elektrokardiografii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 54-55. ISBN 83-200-3011-0.
• Andrew R Houghton, David Gray: EKG – jasno i zrozumiale. Bielsko-Biała: α-medica press, 1998, s. 17-19, 102-112. ISBN 83-88778-15-3.
• Stanisław Konturek: Fizjologia człowieka. Układ krążenia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2001, s. 51-54. ISBN 83-233-1481-0.
• Tomasz Tomasik, Adam Windak, Anna Skalska, Jolanta Kulczycka-Życzkowska, Józef Kocemba: Elektrokardiografia dla lekarza praktyka. Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", 1996, s. 21, 33-35. ISBN 83-85688-03-X.

Elektrokardiografia: Charakterystyka EKG – elektrokardiogram Załamki załamek P zespół QRS załamek T załamek U Odcinki odcinek PQ odcinek ST Odstępy odstęp PQ odstęp ST odstęp QT