Zatorowość płucna

Ten artykuł od 2016-12 zawiera treści, przy których brakuje odnośników do źródeł. Uwagi: Uzupełnić przypisy w sekcjach ich niezawierających. Należy dodać przypisy do treści niemających odnośników do wiarygodnych źródeł. (Dodanie listy źródeł bibliograficznych lub linków zewnętrznych nie jest wystarczające). Po wyeliminowaniu niedoskonałości należy usunąć szablon {{Dopracować}} z tego artykułu.

Zator płucny

embolia arteriae pulmonalis
ICD-10	I26
I26.0	Zator płucny ze wzmianką o ostrym sercu płucnym
I26.9	Zator płucny bez wzmianki o ostrym sercu płucnym

Obraz zatoru płucnego w tomografii komputerowej; po prawej obraz pojedynczej warstwy na poziomie zatoru, po lewej rekonstrukcja 3D. Skróty: * - zator; TP - pień płucny; LP - lewa tętnica płucna; RP - prawa tętnica płucna; AA - aorta wstępująca; Ad - aorta zstępująca; H - serce; L - wątroba; M - śledziona; W - kręgosłup i żebra; S - mostek

Zatorowość płucna (łac. embolia arteriae pulmonalis, ang. pulmonary embolism) – choroba polegająca na zwężeniu lub zamknięciu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy. Najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, która oprócz zatorowości płucnej obejmuje zakrzepicę żył głębokich^[1].

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zatoru płucnego jest skrzeplina, znacznie rzadziej dochodzi do zatorowości płucnej wywołanej innymi masami w świetle tętnic małego krążenia^[2]. Przyczyną zatorowości poza skrzeplinami mogą być mikroskopowe bądź makroskopowe masy nowotworowe, zatory septyczne, tłuszczowe, cewniki naczyniowe oraz inne ciała obce, takie jak: rtęć, talk, polimetylometakrylan, powietrze^[2].

Podwójne ukrwienie tkanki płucnej powoduje, że zator płucny rzadko kończy się zawałem płuca. Aby do tego doszło, oprócz zatoru, musi również mieć miejsce niewydolność krążenia.

Jeśli materiał zatorowy nie ulegnie szybkiemu rozpuszczeniu pod wpływem endogennych lizyn, przerywa dopływ krwi do dalej położonych naczyń. Zaburzenie krążenia upośledza wytwarzanie substancji czynnej powierzchniowo i doprowadza do niedodmy płuca. Ta część płuca źle opróżnia się z wydzieliny i może być zalążkiem zapalenia płuc. Jeśli zator był dodatkowo zakażony, może być przyczyną ropnia płuc. Najczęstszym źródłem zatorów jest materiał zatorowy pochodzący z żył głębokich kończyn dolnych. Często mogą również powstawać zatory po przebytych operacjach i zabiegach chirurgicznych, po przebytym zawale serca, szczególnie, gdy zwleka się z uruchamianiem chorego.

Rozpoznawanie zatorowości płucnej

Autopsyjne badania wykazują, że około 20% przypadków zatorowości płucnej kończących się śmiercią jest rozpoznawanych klinicznie. Ocenia się, że w Polsce rocznie ma miejsce ok. 20 tys. przypadków zatorowości płucnej, a wiele z nich pozostaje nierozpoznanych lub rozpoznanych niewłaściwie.

Kliniczne objawy zatorowości płucnej

Najczęściej występuje duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. Może występować ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, gorączka, sinica, zasłabnięcie, a czasem objawy sugerujące zakrzepicę żylną. Ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka. Najczęściej ostateczne rozpoznanie zatorowości nie jest możliwe na podstawie samego badania podstawowego i wymaga badań dodatkowych.

Diagnostyka

Metody obrazowe

Każda diagnostyka obrazowa w kierunku zatorowości będzie się zaczynać od zdjęcia RTG. W przypadku zatorowości może to pokazać powiększenie sylwetki serca, płyn w opłucnej, uniesienie przepony, niedodmę, rzadziej zubożenie rysunku płuc, obrzęk płuc, zawał płuca. Takie wyniki mogą nasuwać podejrzenie zatoru i skłaniają do dalszej diagnostyki.

Jedną z podstawowych metod rozpoznawania zatorowości płucnej jest arteriografia płucna. Już w jednorazowej projekcji można stwierdzić ubytki w przepływie lub całkowite jego zamknięcie. Ujemny wynik jednoznacznie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwkrzepliwego. Metoda ta jest metodą inwazyjną, wystawiającą chorego na działanie kontrastu i promieniowania jonizującego i dlatego powinna być stosowana z rozwagą.

Scyntygrafia płuc jest najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej (oczywiście dotyczy to ośrodków, które mogą takie badanie przeprowadzić). Jest mniej inwazyjna niż arteriografia, a przy prawidłowym wyniku daje bardzo zbliżone wyniki diagnostyczne. Często wynik ten jest niediagnostyczny i trzeba się opierać na innych badaniach.

Tomografia komputerowa, szczególnie jako angio-TK lub spiralna tomografia komputerowa jest bardzo obiecującym badaniem. Rozwój techniki i doświadczenia zespołów radiologów pozwala mieć nadzieję, że to badanie pozwoli zmniejszyć inwazyjność niezbędnych badań nie tracąc na wykrywalności, lecz to wymaga jeszcze dalszych badań. Szczególnie przydatne jest to badanie w ośrodkach, które nie mają możliwości wykonywania scyntygrafii, choć ujemny wynik nie pozwala na odstąpienie od leczenia przeciwzakrzepowego.

Ultrasonografia dopplerowska u pacjentów z podejrzeniem zatorowości jest bardzo przydatna ze względu na możliwość rozpoznania zakrzepicy żył kończyn dolnych. Potwierdzenie zakrzepicy żył kończyn dolnych nie zwalnia z diagnostyki w kierunku zatorowości płucnej, ale ukierunkowuje na sposób leczenia (który może być wspólny dla obu schorzeń) i sugeruje pochodzenie zatoru.

Badanie EKG w przypadku zatorowości płucnej wykaże wydłużenie odstępu P-Q i blok przedsionkowo-komorowy II°.

Badanie echokardiograficzne szczególnie często jest wykorzystywane u chorych z podejrzeniem zatorowości na oddziałach kardiologicznych. Czasem jest możliwe uwidocznienie skrzeplin w obrębie tętnic płucnych. Zaletą tego badania jest jego ogólna dostępność, nawet przy łóżku chorego.

Badania laboratoryjne

Najważniejszym badaniem laboratoryjnym w diagnostyce zatorowości jest oznaczenie stężenia D-dimerów. Jego prawidłowe stężenie całkowicie wyklucza możliwość świeżego procesu zakrzepowego. Choć nie zwalnia z diagnostyki, jeżeli obraz kliniczny wskazuje na możliwość zatoru.

Leczenie i zapobieganie

Wczesne uruchamianie po zabiegach, zawale serca pozwala na zmniejszenie ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej i zatoru płucnego. Również leczenie zakrzepowego zapalenia żył, chirurgiczne leczenie żylaków, profilaktyka przeciwzakrzepowa po epizodach zakrzepowo-zatorowych, daje zmniejszenie ryzyka zatoru.

Leczenie można podzielić na:

• zachowawcze, nakierunkowane na rozpuszczenie zatoru za pomocą leków trombolitycznych, lub pozwolić na samoistne rozpuszczenie się skrzepu przy obniżeniu krzepliwości krwi po użyciu leków przeciwzakrzepowych,
• inwazyjne, czyli chirurgiczne (embolektomia), stosowane u chorych w cięższym stanie (tych którzy przeżyli ostrą fazę zatoru), z dużymi zatorami.

Przypisy

Bibliografia

• Stanisław Łopaciuk (red.): Zakrzepy i zatory Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001 ISBN 83-200-2571-0
• "Diagnostyka internistyczna" pod redakcją Jana Tatonia i Anny Czech Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, wyd. 3 ISBN 83-200-2729-2
• Interna, WłodzimierzW. Januszewicz, FranciszekF. Kokot, WitoldW. Bartnik, wyd. Wyd. 1 (dodr.), Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, [cop. 2004], ISBN 83-200-2871-X, OCLC 749696682 .
• Gerd Herold, Medycyna wewnętrzna, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005, ISBN 83-200-3322-5