Zespół Nicolaua

Zespół Nicolaua
Syndroma Nicolau
Pacjent z zespołem Nicolaua po podaniu domięśniowym buprenorfiny A. Martwicze zmiany na podudziu (czerwona strzałka wskazuje miejsce wstrzyknięcia) B. Nacieki zapalne wokół naczyń z makrofagami (czerwone strzałki wskazują ciało obce) C. Obraz mikroskopii elektronowej obrazujący cząsteczki o bardzo dużej gęstości D. Duże powiększenie fragmentu poprzedniego obrazu[1]
ICD-10	L95.9 Zapalenie naczyń ograniczone do skóry, nie określone

Zespół Nicolaua (in. łac. embolia cutis medicamentosa, syndroma Nicolau; ang. livedoid dermatitis, Nicolau syndrome) – zespół jatrogenny, rzadkie powikłanie domięśniowego podania niektórych leków spowodowane ich niezamierzonym przedostaniem się do światła tętnicy.

Historia

Pierwsze przypadki zespołu Nicolaua zostały opisane 1893 roku^[2]. W 1924 niemiecki lekarz Walter Freudenthal opisał ten zespół u pacjentów z kiłą po podaniu związków bizmutu, stwierdzając w badaniu histopatologicznym obecność krystalicznych form leku w świetle tętnic^[3][4]. W 1925 roku rumuński lekarz Stefan Nicolau na podstawie prac na zwierzętach udowodnił związek schorzenia z obecnością kryształków bizmutu w naczyniach i wprowadził nazwę dermatite livedoide et gangreneuse^[3][5]. Nazwa zespół Nicolaua została po raz pierwszy użyta w 1966 roku przez J. Deutscha^[3][6]. Pierwszy przypadek zespołu u dziecka opisał Eli Rubens w 1951 roku^[3][7].

Etiologia

Dokładna etiologia zespołu Nicolaua pozostaje nieznana^[8]. Zespół występuje w większości przypadków po podaniu domięśniowym leków w pośladek^[9], jednakże opisano jego występowanie po podaniu dostawowym, podskórnym oraz w następstwie skleroterapii^[8]. Uważa się, że zespół może powodować śródtętniczy zator lekowy^[9], a za martwicę mięśni może odpowiadać skurcz naczyń krwionośnych, zapalenie tętniczek oraz zmiany zakrzepowo-zatorowe małych tętnic^[10].

Leki powodujące wystąpienie zespołu Nicolaua:

• antybiotyki (gentamycyna, penicyliny, streptomycyna, sulfapirydyna, tetracyklina)^[11][12]
• bizmut^[12]
• buprenorfina^[1]
• interferon α^[12]
• kwas hialuronowy^[13]
• kortykosteroidy (deksametazon, kortywazol, parametazon, triamcynolon)^[11][12]
• leki przeciwpadaczkowe i przeciwpsychotyczne (fenobarbital, chloropromazyna)^[12]
• leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, hydroksyzyna)^[11][12]
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, ketoprofen, piroksykam, ibuprofen, fenylobutazon)^[11][12]
• octan glatirameru^[14]
• penicyliny^[11]
• petydyna^[11]
• szczepionka przeciwko błonicy, krztuścowi oraz tężcowi^[11]
• środki znieczulające miejscowo (lidokaina)^[11][12]
• witamina K^[12]
• witaminy B^[11]

Epidemiologia

Po domięśniowym podaniu leków powikłania jatrogenne występują u 0,4% – 19,3% pacjentów^[11].

Czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu Nicolaua są^[9][11]:

• wielokrotne podawanie leku w jedną okolicę
• duża objętość podawanego leku
• szybkie podawanie leku
• podawanie leku ze zbyt dużym ciśnieniem
• wielkość kryształów podawanego leku

Obraz kliniczny

Pierwszym objawem jest nagły silny ból w miejscu podania leku lub w całej kończynie, pojawiający się w czasie podawania leku domięśniowo lub bezpośrednio po zakończeniu jego podawania^[15]. W lekkich przypadkach może wystąpić tylko nadwrażliwość skóry na dotyk w miejscu iniekcji^[15]. Następnie pojawia się dobrze ograniczona bladość skóry mogąca obejmować przy podawaniu leku w pośladek, również drugi pośladek, skórę podbrzusza oraz jedną lub obie kończyny dolne oraz brak tętna na tętnicach obwodowych bez spadku ciśnienia tętniczego^[15]. Wynikiem niedokrwienia skóry jest najpierw sinomarmurkowe zabarwienie brzegów dotkniętej okolicy z obrzękiem z następową martwicą (która może obejmować skórę, tkankę podskórną oraz mięśnie^[12]), po 1-3 tygodniach demarkacja i mumifikacja objętych okolic kończyny^[15].

Wraz z objawami miejscowymi mogą utrzymywać się przez wiele dni krwawe stolce, którym może towarzyszyć niewydolność zwieraczy^[15]. Przejściowe powikłania neurologiczne, porażenie nerwu kulszowego^[8], hipestezja czy paraplegia, występują u 1/3 pacjentów^[12].

Rozpoznanie

Pierwsze objawy występują w trakcie podawania leku lub bezpośrednio po jego zakończeniu i w związku z tym wystarczająca jest 30 minutowa obserwacja^[16]. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie typowego obrazu klinicznego^[10]. W morfologii krwi widoczna jest leukocytoza bez eozynofilii^[15]. W obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego widoczny jest obrzęk oraz zapalenie tkanek w obszarze znacznie przekraczającym obszar podanego leku^[10].

Diagnostyka różnicowa

• martwicze zapalenie powięzi^[8]
• zatory cholesterolowe (zespół sinego palucha)^[12]
• układowe zapalenia naczyń^[12]
• mikrozatorowość obwodowa naczyń skórnych w przebiegu śluzaka serca)^[12]

Leczenie

Nie ma określonych zasad leczenia zespołu Nicolaua^[8][12]. W leczeniu stosuje się usuwanie zmian martwiczych, leki przeciwbólowe oraz leczenie opatrunkowe^[12]. Stosowanie zimnych okładów wydaje się powiększać obszar objęty martwicą^[8]. Podawanie pentoksyfiliny doustnie oraz heparyny drobnocząsteczkowej jest uważane za korzystne, również zaleca się stosowanie maści sterydowych^[12].

Rokowanie

Rokowanie jest poważne, wstrząs zakończony zgonem może wystąpić w pierwszych godzinach lub dniach^[15]. Zejściem zespołu jest wygojenie ubytków po 4-7 tygodniach z pozostawieniem blizn^[15]. Rokowanie co do całkowitego wyleczenia jest niepewne i nie zawsze uzyskuje się powrót kończyny do pełnej sprawności^[16].

Profilaktyka

Profilaktyka wystąpienie zespołu Nicolaua polega na podawaniu zastrzyków w duży mięsień przy użyciu igły i skrzykawki^[12][16]:

• powinno się stosować igły o odpowiedniej długości do masy pacjenta, tak aby igła w sposób pewny dosięgała mięśnia
• miejscem podawania iniekcji powinien być górny zewnętrzny kwadrant pośladka
• nie powinno się podawać więcej niż 5 ml leku w czasie jednej iniekcji
• w przypadku konieczności podania większej objętości leku, kolejne 5 ml objętości należy podać w inne miejsce
• w przypadku braku możliwości podania kilku zastrzyków domięśniowych w jednym czasie należy zrezygnować z tej formy podania leku
• przed rozpoczęciem podawania leku należy dokonać próby aspiracji celem potwierdzenia położenia szczytu igły

Przypisy

Bibliografia

• Herman Jan Stechły. Zespół Nicolaua. „Pediatr Pol”. 57 (4), s. 287-92, 1982. PMID: 6755372. 

Linki zewnętrzne

• Zdjęcie zespołu Nicolaua na stronie grzbietowej dłoni (obraz martwicy oraz blizny). [dostęp 2016-09-11].
• Karen Dennis: Zalecana metoda podawania zastrzyków domięśniowych (film instruktażowy) (ang.). [dostęp 2016-09-11].